腹腔镜下全膀胱切除术的临床应用
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下全膀胱切除术的手术方法和临床效果。方法 28例男性患者，58—73岁，26例病理证实为浸润性膀胱移行细胞癌ⅱ—ⅲ级，2例鳞状细胞癌；tnm分期：t2n0m0 16例，t3an0m0 10例，t3bn0m0 2例。行腹腔镜下全膀胱切除，15例原位回肠代膀胱术，10例sigma直肠膀胱术，3例输尿管造口术，观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复、术后并发症及手术效果。结果 手术时间7—10h，术中失血600—1500ml，术后约72h肠道功能恢复，术后2周拔输尿管导管，术后3周拔尿管后腹压排尿正常，术后3月ivu未见肾积水,未出现腹腔并发症。结论 本组共28例行经腹全膀胱切除术，均取得满意效果，无腹腔并发症；15例原位回肠代膀胱术，应注意保护盆腔神经丛和尿道外括约肌，尤其应防止尿道外括约肌受损，避免发生术后尿失禁和排尿功能障碍。该术式具有微创，出血少，恢复快等特点，随着技术的进步，该术式将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。
【关键词】 腹腔镜 膀胱癌 全膀胱切除术 原位回肠代膀胱术 直肠膀胱术 输尿管造口术。
膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段，可控性尿流改道利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱，符合生理情况，患者易接受。能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外探讨的课题，2004年1月—2006年3月我们开展28例腹腔镜下全膀胱切除术；其中15例原位回肠代膀胱术，10例sigma直肠膀胱术，3例输尿管腹壁造口术，获得成功，现总结如下。资料与方法。
1.1 临床资料 本组28例患者，男性，58—73岁，无痛性肉眼血尿1—6月余。ct检查示：膀胱侧顶壁占位性病变，直径2.0—5.0cm大小；膀胱镜检查：侧顶壁肿瘤，基底部较宽或多发，双侧管口显示清晰，其中15例膀胱颈口2cm内无肿瘤。取活检后病理证实：26例移行细胞癌，其中ⅱ级14例，ⅲ级12例，另2例鳞状细胞癌；tnm分期：t2n0m0 16例，t3an0m0 10例，t3bn0m0 2例。术前常规检查肛门括约肌功能均正常。静脉肾盂造影(ivu)未见上尿路肿瘤，其中3例一侧肾无功能，其他双肾功能正常。ecg、胸片、腹部b超均正常，未发现远处和盆腔淋巴结转移。
1.2 手术方法 ①气管插管静脉复合麻醉下，取截石位，留置尿管，头低15°。②于脐上刺入气腹针建立人工气腹，压力为15kpa(1kpa=7.5mmhg)。③第一穿刺点位于脐上，插入10mm套管(trocar)，放置30°腹腔镜，术者位于患者左侧，并于脐下左腹直肌旁、左麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar，放置超声刀(harmonic scalpel)或血管结扎束闭合系统(ligasure)及分离钳。第一助手位于患者右侧，并于脐下右腹直肌旁、右麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar，放置分离钳和吸引器。④双侧淋巴结清扫，先在腹腔镜下探察腹腔未见损伤及转移。在超声刀下将位于髂血管、闭孔神经、髂壁间淋巴脂肪组织切除送病理。⑤分离输尿管：于髂总动脉分叉处找到双侧输尿管，将其游离至膀胱壁外。⑥全膀胱切除：超声刀或ligasure切开膀胱直肠窝处腹膜反折，紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部，切开狄式筋膜，于筋膜内游离。切开膀胱颈部及两侧腹膜，游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜返折处；切断膀胱两侧韧带，切开盆筋膜，切断耻骨前列腺韧带直至前列腺部，切断前列腺两侧韧带，于包膜外切除前列腺，同时两侧输尿管于最低位离断，完全切除膀胱、前列腺及两侧精囊。⑦原位回肠代膀胱(15例，膀胱颈口2cm内无肿瘤)：取脐下作一4cm小切口，将切除膀胱标本取出送病理。并将回肠拉至切口外，在距回盲部15cm近侧，取40cm回肠段，纵形剖开后呈“m”型，用“40”微乔线缝合形成贮尿囊，将输尿管远端修剪成斜口，用“50”微乔线与贮尿囊吻合，7号输尿管单j管从贮尿囊前壁穿出，并关闭小切口。原位回肠膀胱的建立：腹腔镜下用“20”微乔线将贮尿囊低位开口与后尿道在1、3、5、7、9、11点共吻合六针，并置入20号froley’s尿管，气囊注水20ml，用生理盐水冲洗后无渗漏及出血，退出腹腔镜并结束手术。⑧sigma直肠膀胱(10例，肛门括约肌功能正常)：折叠乙状结肠约25cm，但不离断，先将浆肌层缝合，然后全层切开肠壁并缝合成低压袋。两输尿管末端由后腹膜引至骶岬处穿出，输尿管一定要充分松解，以防再植后发生扭曲。两输尿管末段各纵行劈开1.5cm后合并，并形成乳头从“膀胱”低压袋的顶端开口无张力引入，突出于袋中长约2cm，固定4针。或两输尿管并腔与低压袋作匙形吻合。两输尿管内分别留置单j管引流，连同放置在低压袋内的减压肛管一起由肛门引出并缝合固定，“膀胱”放置在腹腔内。⑨输尿管腹壁造口(3例，一侧肾无功能)：将游离的输尿管自腹壁trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口，手术简单易行。
2 结 果。
手术成功，手术时间7—10h，术中失血600—1500ml，术后约72h肠道功能恢复，未发现尿漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染；有1例切口感染，治愈。原位回肠代膀胱：术后2周拔除双侧单j管，3周拔除尿管，早期均有轻度尿失禁，嘱提肛训练后1—2月恢复，腹压排尿正常。sigma直肠膀胱：术后口服少渣营养液8—10d，术后2周拔除单j管和肛管。输尿管腹壁造口：术后2周拔除单j管并安置集尿袋。术后3月ivu未见肾积水，代膀胱充盈良好，容量200—300ml，未见排尿困难等并发症。15例原位回肠代膀胱患者随访10例，除1例死于心血管疾病，其余腹压排尿正常；10例sigma直肠膀胱患者随访8例，2例死于膀胱癌转移，其余经肛门排尿(腹压可控)；3例输尿管腹壁造口患者随访2例，存活至今。
3 讨 论。
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法[1]。根治性全膀胱切除术后，新膀胱必须具备容量大，内压低，顺应性好，无反流，不影响上尿路功能，无严重全身营养代谢紊乱，应能自控排尿，患者乐于接受，手术简便。
1995年stein等[2]介绍的sigma直肠膀胱基本上能达到上述要求。除了利用肛门括约肌作为控制排尿机制外，因其不需腹壁造口，将肠壁全层切开逆蠕动缝合，可使腔内维持低压，并增加了代膀胱的容量， 乙状结肠一般都存在一个自然折曲，折曲顶点位于骶岬处，故折叠形成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术比较简单、省时，患者乐于接受。
回肠原位膀胱由于其术后生活质量高，已逐渐成为尿流改道的首选术式，但手术费时、复杂。gill等[3]在2002年报道2例完全腹腔镜下原位回肠代膀胱术，beecken等[4]在2003年也报道了1例机器人辅助的腹腔镜下原位回肠代膀胱术，术中耗时10h，用4—5个endogia来恢复肠管的连续性。
腹腔镜手术有如下特点：①腹腔镜下手术较开放手术创伤小，并能更好的保护身体的免疫机制，减少术后的感染并发症，术后恢复快。②腹腔镜下行根治性膀胱切除，在处理阴茎背静脉复合体时，首先剪开盆侧腹膜返折及耻骨前列腺韧带，再缝扎处理背静脉可明显减少出血，本文最少仅有600ml出血。③利用脐上穿刺孔做一4cm小切口取出膀胱标本。并利用此切口作sigma直肠膀胱；也可作回肠新膀胱：在腹腔外吻合回肠，形成贮尿囊，吻合输尿管，再在腹腔镜下作贮尿囊吻合，既可减少手术创伤，又可缩短手术时间，避免使用吻合器械所造成的手术费用增加。④双侧单j管用“50”肠线固定在新膀胱壁上，这样既可避免术中吻合后尿道时单j管脱落，又便于术后拔管[56]。
原位膀胱的尿控技术：腹腔镜手术的成功完成需要术者经过长期的腹腔镜技术训练，并有清晰的解剖层次概念及开放手术为基础。切除膀胱前列腺有经腹腔顺行、经腹腔逆行两种手术方式，我们采用经腹腔顺行切除膀胱前列腺，由于较早处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少，患者的住院时间及术后的并发症均比较少。在分离前列腺尖部时，充分剪开盆筋膜，解剖出前列腺悬韧带并切断，缝扎背血管复合体；切开denonviller筋膜，沿直肠前间隙紧贴前列腺分离至前列腺尖部，仔细观察盆底肌肉并于近端锐性剪开前列腺尖部，尽可能保护盆底括约肌；最后缩小并重建新膀胱颈口，间断吻合新膀胱和尿道，这样可以减少术后尿道狭窄的发生。
手术适应证的选择：腹腔镜下全膀胱切除术的适应证与开放手术基本相同，但在手术技术不太成熟的情况下，应选择没有盆腔手术史的病例。膀胱颈口2cm内无肿瘤者采用原位膀胱术，贮尿囊的肠段以回肠较为理想，因为回肠系膜较长，可以轻易地从下腹部切口拉出至腹腔外面，形成贮尿囊后可与尿道断端无张力吻合。腹部切口选择下腹部正中线中段，该切口既方便作sigma直肠膀胱，也方便将远段回肠拉出腹壁，又容易将输尿管下段拉出腹壁与贮尿囊吻合[5]。3例患者一侧肾无功能，将游离的输尿管自腹壁穿刺孔引出腹壁作永久造口，手术简单易行。
本文手术失血最少仅400ml，手术时间7h，虽然手术时间稍长，但患者术中失血明显减少，术后肠道功能恢复时间及住院天数均较开放手术明显缩短。随着经验的积累和腹腔镜技术的进步，手术时间将可明显减少。该术式具有微创、出血少、恢复快等特点，随着技术的进步，该术式将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。
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[3]gill is, kaouk jh, meranoy am, et al. laparoscopic radical cystectomy and cortinet or thotopic ileal neobladder performed completely in tracorporeally: the initial experience [j]. urology, 2002, 168:1318.
[4]beeker wd. roboticassisited laparoscopic radical cystectomy and intraabdominal formation of an orthotopic neobladder [j]. eur urol, 2003, 44:337339.
[5]黄健，姚友生，许可慰，等. 腹腔镜下膀胱全切除原位回肠膀胱术(附15例报告) [j]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25:175179.