胸部创伤临床诊治分析
【摘要】目的 探讨胸部创伤的临床诊治措施 方法 回顾分析 80例患者的临床资料。
结果：80例中保守治疗10例， 采用抗休克、 胸穿 、胸腔闭式引流等综合性治疗措施。
剖胸手术 70 例， 其中行肺修补或肺叶切除40 例， 胸壁胸内血管结扎或修补 20 例， 膈修补 5例， 支气管修补 2例， 胸内异物摘除 、食管破裂修补、 凝固血胸血块清除各1 例 结论 对于胸部创伤的患者应根据伤情进行治疗 毕业论文网 【关键词】胸部创伤; 诊治; 适应症 随着现代交通及高层建筑的发展， 严重胸外伤在创伤中所占比例日趋增多 胸部创伤在创伤中仍占有非常重要的地位， 不仅直接影响呼吸循环系统功能， 引起复杂的病理生理改变， 而且常合并全身多处复合伤， 往往病情变化快， 死亡率较高。
本文就2004 年10 月至2011 年12 月收治80例胸部外伤患者的临床资料总结如下 1 临床资料 1.1一般资料 本组共 80 例， 男 35 例， 女 45 例; 年龄 12～ 70 岁 其中胸部闭合性损伤15 例， 开放性损伤65 例 损伤原因: 道路交通伤35 例，锐器刺伤25 例， 摔伤20 例。
合并伤情况: 头部损伤20 例， 心脏损伤2 例， 右心房破裂1例， 心包破裂1 例; 躯干损伤40 例， 其中39 例合并有皮肤擦伤或皮下淤血斑。
腹部闭合性损伤15 例， 其中腹壁挫伤 71 例， 腹内脏器损伤 6例中， 脾破裂4 例， 肝破裂2 例， 胃破裂及膈肌破裂2例; 腹部开放性损伤10例， 其中网膜穿透伤， 胃及十二指肠水平部损伤2例。
1.2伤情分类 呼吸困难 胸痛32 例， 昏迷10 例。
胸痛伴头痛30 例， 腹痛10例( 其中 5例伴有恶心 呕吐) 肋骨骨折45 例， 其中单根骨折 15例， 多根 20 例， 多根多处骨折 10例， 浮动胸壁10例， 胸骨骨折2 例 、血气胸64 例， 张力性气胸20例， 合并有肺挫裂伤51 例， 创伤性窒息2例， 湿肺2 例，成人呼吸窘迫综合征1 例。
1.3治疗与转归 80 例中保守治疗 15例， 采用抗休克 、胸穿、 胸腔闭式引流等综合性治疗措施。
剖胸手术70例， 其中行肺修补或肺叶切除40例， 胸壁胸内血管结扎或修补 20例，膈修补5例， 支气管修补 2 例， 胸内异物摘除 食管破裂修补 凝固血胸血块清除各 1例。
重度肺挫伤2例， 连枷胸10例， 延迟性血胸 2例。
手术治疗的70例中死亡1 例， 死亡原因: 心房破裂1 例。
2治疗 2.1抢救措施 近几年交通事故和锐器伤在胸部外伤中为主要原因 呼吸和循环紊乱是胸部外伤后两个最严重的后果 最常见的问题是: 呼吸道梗阻 、连枷胸 、开放性气胸、 张力性气胸 、心包填塞、 维持呼吸道通畅清除口咽部和上呼吸道的血液、呕吐物等， 抬高下颌角、 改进呼吸通道， 在充分镇痛的基础上， 鼓励患者行有效咳嗽排痰， 是清除支气管内痰液和血液最简单的方法， 必要时行鼻导管吸痰和纤支镜吸痰， 严重者可考虑行气管切开术［1］。
2.2 保守治疗。
无明显开胸手术指征者可行穿刺引流术， 包括心包减压、 胸腔穿刺 、胸腔引流 、纵隔引流等 应注意选定位置的准确性 操作的规范性， 以避免损伤临近器官， 更要注意无菌避免感染。
2.3 肺挫伤的治疗 对于局部性肺挫伤不需特殊治疗， 一般7 ～ 10 d 可自行吸收。
严重的肺挫伤应保持呼吸道通畅， 鼻导管多次吸痰若效果不佳， 则及早行气管切开正压呼吸， 在组织充分灌注的情况下， 限制输液量， 给予利尿剂， 适量输入血浆或白蛋白以维持正常的血浆渗透压， 减轻肺间质水肿， 早期短期应用大剂量皮质激素 应用抗生素预防感染［2］。
肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症， 当8 kPa( 60 mm Hg) ＞ PaO2 ＞ 6. 7kPa( 50 mm Hg) 肺内分流 25%时， 应及早气管插管行呼吸机辅助呼吸机治疗。
2.4气胸治疗：气胸一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。
2.4.1闭合性气胸治疗：小量气胸不需治疗，可于1一2周内自行吸收。
大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。
2.4.2 开放性气胸治疗：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。
病人送至医院后，进一步的处理是:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术。
如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。
术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。
可以行胸腔闭式引流术，必要时手术治疗。
2.5血胸治疗 2.5.1非进行性血胸：小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。
若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。
早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。
2.5.2进行性血胸：首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。
须及时剖胸探查，寻找出血部位。
如为肋间血管或胸廓内血管破裂，予以缝扎止血。
肺破裂出血，一般只需缝合止血。
如肺组织严重损伤，则需作部分肺切除术或肺叶切除术。
大血管破裂，往往修补裂口困难，多需在体外循环下行人造血管移植术。
2.5.3凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。
对机化血块，亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。
至于血胸并发感染，应按脓胸处理。
2.6肋骨骨折。
1、闭合性单处肋骨骨折治疗：骨折的断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑较少错位、重叠，多能自行愈合。
主要是多根肋骨骨折形成连枷胸处理，创伤性浮动性胸壁又称连枷胸， 若胸壁软化范围较小，除止痛外尚需局部压迫包扎。
大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道，病情危重，需采取紧急措施: 清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。
对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
胸壁反常呼吸运动的处理有: （1）包扎固定法:适用于现场或较小范围的胸壁软化。
用厚敷料、沙袋压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定;或用多带条胸布包扎胸廓; （2）牵引固定法:适用大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。
在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，重量约2一3kg，使浮动的胸壁复位。
固定时间为1一2周。
此法不利于病人活动。
另一种方法在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床;（3）内固定法:适用于错位较明显、病情严重的病人。
是一种严重的胸外伤，大多数人认为胸壁固定是重要治疗措施［3］。
切开胸壁，在肋骨两断端给予肋骨环抱器钢板内固定或分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。
2.7复合伤的治疗 对疑有肝 脾 肾 胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察， 如出现下列情况的应高度怀疑胸腹联合伤的存在: 胸部损伤后， 腹部出现内出血 、游离气体、 弥散性腹膜炎表现， 或腹部渐塌陷， 胸部能闻及肠鸣音; 经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物; 胸腹部 X 线片发现腹内脏器疝入胸腔; 如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查; 对有颅内血肿 脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者， 经头颅 CT 检查确诊后应行开颅手术［4］。
2.8剖胸探查适应证（1）脉搏逐渐增快、血压持续下降； （2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;（3）血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低;（4）胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;（5）闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml。
（6）张力性气胸与支气管断裂;（7）胸骨旁横行裂伤;（8）有多个或大块异物存留于危险部位。
参考文献 ［1］ 王玉阶.胸部创伤 1000 例治疗.中华创伤杂志， 1992， 8( 3) : 152 ［2］ 田子补， 周清华.胸部创伤166 例临床治疗体会． 中华胸心血管外科杂志， 1990， 6( 2) : 102． ［3］ 顾恺时.胸心外科学.人民卫生出版社， 1998: 451． ［4］ 王灿.92 例胸腹联合伤临床分析.中华创伤杂志， 2003， 19( 6) : 365。