膀胱腺癌的诊断和治疗
作者：牛海涛，邱志磊，杨惠祥，张一兵，李涛，王一，孙光。
Management of adenocarcinoma of urinary bladder (reports of 29 cases)。
ABSTRACT: Objective To improve the diagnosis accuracy and the treatment of urinary bladder adenocarcinoma. Methods Of the 29 cases of urinary bladder adenocarcinoma, there were 18 cases of primary bladder adenocarcinoma, among which 11 had underwent radical cystectomy and urinary diversion, while the others underwent partial cystectomy. Of the 9 cases of urachal adenocarcinoma, 6 received extended partial bladder resection, 3 underwent radical cystectomy and urinary diversion. 2 cases of signetring cell carcinoma received radical cystectomy and urinary diversion. Results During the whole followup, 4 patients were lost, 25 were in control, followup times ranging from 5 months to 120 months. The 1 year survival rate was 64%(17 cases), the 2 year survival rate 60%(15 cases) and the 5 year survival rate 20%(5 cases). All the patients whose survival time exceeded 5 years were in the early stage. Conclusion The key points to the treatment of adenocarcinoma of urinary bladder are early diagnosis, differentiation of primary adenocarcinoma and urachal adenocarcinoma, the most suitable operation method.
KEY WORDS: bladder cancer; adenocarcinoma; therapeutics。
摘要：目的 提高膀胱腺癌的诊断与治疗水平。方法 29例中原发性膀胱腺癌18 例,其中行全膀胱切除、尿流改道11例，膀胱部分切除7例；脐尿管腺癌9例，6例行扩大膀胱部分切除术，3例行全膀胱切除、尿流改道；印戒细胞癌2例，行全膀胱切除、尿流改道术。结果 4例患者失访，25例患者随访时间为5个月—10年。生存1年者17例(64%)，生存2年15例(60%)，生存5年5例(20%)，生存时间超过5年者均为早期患者。结论 早期诊断、鉴别原发性膀胱腺癌与脐尿管腺癌、选择合适的手术方式是膀胱腺癌治疗的关键。
膀胱腺癌是少见的肿瘤，在尿路肿瘤中，腺癌可以单独发生于膀胱，也可以与其他种类的肿瘤混合发生，例如移行细胞癌、鳞状细胞癌、或者癌肉瘤，纯膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%，生物学行为较特殊,有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。我们对1985年3月至2000年12月经手术后病理证实的29例膀胱腺癌患者资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 本组29例，均为本院住院患者，其中男性18例，女性11例，年龄29—65岁，平均年龄为53岁。病程4月—20个月，其中12个月以上患者15例。经病理诊断，脐尿管癌9例，7例出现肉眼血尿，1例出现下腹部疼痛并包块，膀胱镜检查：肿块均位于膀胱顶部，实体性，表面伴溃疡。原发性膀胱腺癌18例，均有肉眼血尿，其中6例伴有尿频，尿急、尿痛；膀胱镜检查：肿块位于膀胱顶部5例，直径约1.5—5cm，实体性；11例位于三角区，2例发生于膀胱的侧壁。2例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚。所有患者术前均行CT检查，其中19例发现肿块向膀胱深层或者膀胱壁外浸润。按照1997年的UICC分期标准以及WHO移行上皮细胞肿瘤分级标准，术后病理结果为：T2a2例，T2b8例，T315例，T44例。G218例，G311例。
1.2 治疗方法 位于膀胱三角区的11例原发性膀胱腺癌及2例印戒细胞癌患者均行根治性膀胱切除+尿流改道。脐尿管癌患者中6例行膀胱部分切除+节段性整块切除包括脐部、联合韧带、膀胱上肿块、腹横韧带、膀胱顶周围的脂肪、腹直肌后鞘，3例行根治性膀胱切除+尿流改道。其余患者行膀胱部分切除术。膀胱部分切除术后定期行膀胱内灌注化疗，药物为丝裂霉素，每3个月作膀胱镜、胸片及腹部B超复查。全膀胱切除加尿流改道患者术后定期作B超、胸片及盆腔CT复查。所有患者在初次治疗时均未采用放疗及全身化疗。4例患者术后4—10个月复发，应用5氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素行全身化疗。
2 结 果。
25例患者资料完整，随访时间为5个月—10年。1年生存17例(64%)，2年生存15例(60%)，5年生存5例(20%)。原发性腺癌随访14例，生存期1—4年9例，5例术后1年内死亡。脐尿管腺癌随访9例，1例死于手术并发症，5例存活超过5年。其他患者术后12—36个月死亡。2例印戒细胞癌患者术后生存均不足12个月。4例术后复发，1例化疗后获得部分缓解，生存14个月。
3 讨 论。
膀胱腺癌表现有五类方式：①起源于膀胱的原发性腺癌；②脐尿管腺癌；③印戒细胞癌；④转移性腺癌；⑤与移行细胞混合的腺癌。本组主要讨论前3种表现方式。
3.1 诊断及鉴别诊断 膀胱腺癌的好发年龄是50—70岁，有轻度的男性偏向性，报道说男女的比例为2∶1。膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部。与尿路上皮肿瘤相比，腺癌不倾向于多中心以及黏膜内复发。肿瘤倾向于浸润穿透黏膜层；膀胱壁内及膀胱动脉血管外膜外的局部扩散与膀胱腔内的生长很不成比例。如果麻醉下的双合诊检查的肿瘤范围比膀胱镜检查的范围大的多，则应该怀疑为膀胱腺癌。印戒细胞癌可以表现出特殊的生长方式，表现为弥漫性膀胱壁增厚，在这些病例中膀胱镜检查很少能精确指出异常区域[1]。本组患者的膀胱镜检查结果：脐尿管腺癌患者中，肿块均位于膀胱顶部，实体性，表面伴溃疡。原发性膀胱腺癌18例，肿块位于膀胱顶部5例，11例位于三角区，6例伴有腺性膀胱炎，2例发生于膀胱的侧壁，2例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚，无明显肿块。原发性膀胱腺癌(非脐尿管腺癌)与脐尿管腺癌的鉴别是非常重要的，因为涉及治疗方法的选择。两者的鉴别除细胞学检查外，应结合肿瘤的大小、肿瘤发生的部位、肿瘤周围黏膜所表现出的腺性膀胱炎等[2]。原发性膀胱腺癌常伴腺性膀胱炎, 多见于男性，本组6 例患者病理证实合并腺性膀胱炎, 且可见Von Brunn 细胞巢,在膀胱腺癌组织病理中可见到分化较好的高柱状上皮细胞,并呈不规则腺腔样排列，也可见癌细胞不成腺腔,而成不规则团块。脐尿管癌占原发于膀胱腺癌的20%—39%，主要的临床症状为耻骨上的肿块伴有血尿，好发于50—60岁之间，多见于女性，也可以发生于年轻的群体，90%以上的患者是发生于膀胱壁内的胚胎性残留的黏液分泌性腺癌，在MRI的矢状位成像上，肿瘤的范围清晰可见[3]。印戒细胞癌最常见的症状为血尿，多数为非脐尿管起源[4]。原发性脐尿管腺癌与继发性腺癌间的区别也很困难，仔细的检查原发性肿瘤以及周围的黏膜，结合分子生物学、免疫组织化学检查、微卫星排列、DNA倍体的测定等可能有帮助 [56]。