浅谈活血化瘀法在肾纤维化治疗中的应用
【摘要】 随着现代医学的发展，肾纤维化治疗的研究已经取得了一定的进展。中医以其特色的辨病方法对其进一步认识，采用活血化瘀法来治疗肾纤维化，并取得一定疗效，以此说明活血化瘀法对肾纤维化的治疗起着至关重要的作用。
肾纤维化（包括肾小球硬化和间质纤维化）是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰竭的共同通路。现代医学在临床实践和实验研究中虽然已得到丰富的经验，但到目前为止仍无有效的治疗方法和控制措施。近年来，中医在防治肾纤维化的临床和实验也显示了一定的前景，可是对肾纤维化病因病机的认识还不是非常地明确。目前在临床治疗中许多医家应用活血化瘀法来治疗肾纤维化，并取得了一定的疗效。故笔者在此认为活血化瘀法在肾纤维化的治疗中是占有重要地位的，现对此阐述如下。
在中医学中并无“肾纤维化”之说，对肾纤维的病理学形态学改变符合中医有关癥积的认识。中医文献有关癥积的记载最早见于《内经》：“外中于寒，内伤忧怒，则气上逆，六俞不通，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，积乃成已。”《难经》则以积聚分脏腑，认为“积乃五脏所生，痛不离其部，上下有终始”，与“聚者六府所成，始发无根本，上下无留止，痛无常发”不同。至《巢氏病源》别立“癥瘕”之名，以不动者为“癥”，动则为“瘕”。后世多认为“癥瘕”实为“积聚”之别名，如清代林佩琴在所著的《类证治裁》中确认巢氏之癥瘕“亦犹又难经之积聚而已，第无形之病聚，其散易，有形之癥积，其破难”，所以凡是有形的肿块而坚著不移的，即可称为癥积。肾小球硬化及肾间质纤维化的改变病理上为细胞外基质大量沉积，甚至肾脏疤痕形成，故可将肾脏纤维化归为中医的“癥积”或称之为“肾内微型癥积”[1]。癥积即为现代之积证，主要是由于日久正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊、水湿、湿热、浊毒等蕴积腹内而成。其病机《诸病源候论》谓“癥瘕者由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏所生也”；《丹溪心法要决·块一名积瘕第八十》“积者有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块”。笔者认为本病病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，亦有阴虚、血虚，而以血瘀、痰浊、水湿、湿热为标。素体正虚之人，易感外邪，血瘀、痰浊、水湿、湿热、浊毒等实邪积聚，日久必伤正气，“邪之所凑，其气必虚”，故预后一般较差。《景岳全书·积聚》说：“无形之聚其散易，有形之积其破难”，因此此病多为难治之顽症。
2 瘀与肾纤维的关系。
王永钧教授认为肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积，痰瘀互结是肾内微型癥积的病理基础[1]。晏子友等[2]认为，慢性肾病日久，必致肾络瘀阻、水液代谢障碍、体内代谢产物潴留，蕴积成毒，瘀毒互患，终至损伤脏腑，败坏形体。以此我们可以看出“瘀毒”为本病病机的关键。对于以上医家所述，笔者亦有同感。肾纤维化非短短几日即可成病，面是由于邪毒长时间的积聚而成。此邪毒多为“瘀”。对于瘀，中医有瘀血和血瘀之说。瘀血是病理产物，血瘀是致病因素，二者相互影响，相互为患。瘀证病机可表现为：①虚可致瘀：气为血之帅，正气不足，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，正如《读医随笔·虚实补泻论》谓：“叶天士谓久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝……”。②湿可致瘀：水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，血行缓而成瘀，如《血证论》有“病水者未尝不病血”之说。③热可致瘀：血热煎熬津液成块而成瘀；寒亦可致瘀：寒邪凝滞血脉，血脉不通而成瘀。如《医林改错·隔下逐瘀汤所治之症目》有“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”之说。④湿浊毒邪入络，与血相搏，血液因邪毒蕴遏而为瘀；湿毒浊邪耗气，气虚血瘀，气血运行不畅而成瘀。瘀与寒湿热毒、六淫时邪之间亦可相互为患。瘀血为有形之邪，难以速去，与六淫互结使肾病迁延化或慢性化。正如“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，唐容川认为“既已成瘀，无论初起，已久，总宜散血，血散瘀去，则寒热风湿无遗留迹之”。说明邪之瘀，矛盾主要在瘀血，瘀去则六淫易除。而《读医随笔》认为“瘀血若不驱除，新生之血不能流通，元气终不能复”。此乃邪生瘀，瘀生邪，层层相因，互为因果，致使肾纤维化病机复杂化。综上所述血瘀证是肾脏疾病发病过程中的共性，它贯穿于慢性肾脏疾病—肾纤维化的所有阶段。
肾纤维化是一个动态发展的过程，标志着不可逆性肾损伤，是影响各类肾脏疾病的治疗及预后的重要因素之一[3]。慢性肾病过程中普遍存在高凝状态，可将其归属于中医“血瘀”范畴，现代医学已从不同角度揭示了血瘀发生的病理基础，如血液微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫及内分泌紊乱，而这些因素与肾纤维化的形成、发展和表现密切相关。大量实验研究表明，活血化瘀中药能够改善微循环已成共识。通过改善微循环可改善局部血流量，改变血液动力学紊乱的状况，抑制胶原表达，同时也可避免或减轻凝血机制的激活[4]，从而能够起到抗肾纤维化的作用。
对于肾纤维化的中医治疗，笔者通过查阅大量文献资料、实验研究及临床学习，提出以下几点思考：①聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气，积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。朱辟疆等[5]从纤维化形成的病理基础来看，其与瘀血证密切相关。临床上可应用活血化瘀中药（丹参、大黄、当归等）来治疗肾纤维化。②早期防治。《灵枢》有“上工守神，下工守形”，《素问·四气调神大论篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”现代医家虽不及古代所谓之“上工”和“圣人”，但亦需对肾纤维化做到早期诊断，早期预防，早期治疗。③“久病入络”的治疗。络病是疾病传变的中心环节[6～7]。丁跃玲等[8]根据中医“病久必虚”、“病久必瘀”、“病久入络”的理论，认为肾小管间质纤维化，间质胶原成分增多，细胞外基质积聚，属于病久气虚血瘀，瘀血入于肾络，肾中络脉瘀阻。肾纤维化为久病所致，中医则认为久病邪必入络，因此当治以活血化瘀，疏经通络之法。④切记攻伐太过。《素问·六元正纪大论篇》记述：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”《医宗必读》则更有深入的阐述，如：“愚谓积之成也……，不攻去之。丧亡从及矣。然攻之太急，正气转伤，初、中、末三法，不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚盛，则任攻伐；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气削残，则任受补。盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕，所以去之，亦当有渐，太急则伤正气。”以上皆说明积证不可攻伐太过。⑤“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”。唐容川《血证论》谓“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕……，癥之为病总是气与血胶结而成，须破血行气，以推除之，元恶大憨，万无姑容。即虚人久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌。”肾纤维化的治疗应扶正祛邪兼顾，在补虚泄浊的同时，辅以活血化瘀之法，以求疾病能够得到更好的治疗。