2010年市新型农村合作医疗统筹补偿方案
进步巩固和发展与农村济社会发展水平和农民基医疗相适应、具有基医疗保障性质新农合制加强新农合基金管理提高基金使用效率和农民受益水平根据省卫生厅等四部门《关巩固和发展新型农村合作医疗实施见》（鲁卫农卫发〔009〕5）要充分考虑参合农民医疗消费上升、医药费用然增长、国基药物报销比例提高以及手足口病、甲型流感等突发事件对新农合基金运行影响结合我市实际制定以下补偿实施方案。
逐步提高筹标准和保障水平各级财政补助金主要用住院统筹农民人缴费主要用门诊统筹。
、坚持市域统补偿方案。
实行住院统筹加门诊统筹模式以县区单位实行基金统筹和集核算管理合作医疗基金只能用参合农民医疗费用补偿。
3、坚持以收定支、收支平衡、保障适、略有结余。
严格规医疗行加强基金监管既要防止基金多结余又要避免出现基金透支确保基金运行安全。
、坚持以人、便民利民宗旨。
逐步简化就诊和报销程序方便参合农民实现参合农民市所有定医疗机构主选择就医、出院即结算报销。
5、坚持合理利用医疗卫生。
通科学制定补偿政策引导参合农民首选到基层医疗机构就诊合理降低医药费用减轻农民担。
6、坚持政策相对稳定性、连续性和可持续发展。
原则上统筹补偿方案调整应从新年开始执行并确保运行年参合农民公平享受新农合补偿政策。
二、筹标准00年新农合筹水平提高到每人每年0元。
其央和省财政对我市各县区补助70元人市级、县区级财政分别补助9元人、元人农民人缴费标准仍0元人。
三、补偿围新农合基金用支付《国基药物目录》和《山东省新型农村合作医疗报销基药物目录（009年版）》药品费用、新农合诊疗项目诊疗费用。
充分发挥新农合重疾病防治保障作用将甲型流感患者使用磷酸奥司他韦（达菲）、扎那米韦手足口病患儿使用丙种球蛋白纳入定救治医疗机构新农合补偿围。
对使用目录外药品费用、诊疗费用和超标准收费、立项目收费违反基药物政策和药品价格政策规定而造成不合理费用以及新农合政策规定不予补偿围项目新农合基金不予支付。
参合农民县级以上卫生行政部门认可级及以上定医疗机构住院发生可补偿费用起付线以下费用不予补偿起付线以上费用按规定统比例补偿。
级定医疗机构起付线50元50元以上部分补偿比例65%；二级定医疗机构起付线500元500元以上部分补偿比例50%；三级定医疗机构起付线500元500元以上部分补偿比例35%；、鼓励和引导参合农民利用国基药物目录药品和医药定医疗机构住院期使用国基药物基层部分目录药品补偿比例提高0%医药费用（不含成药）补偿比例提高0%（属国基药物基层部分围药补偿比例只提高0%）。
住院患者针灸治疗费用补偿比例90%（仅限设有医科且有医助理及以上执业医师级及以上定医疗机构各县区可制定具体管理办法）。
、参合患者住院实际补偿金额计算方法步计算住院总费用可补偿医疗费用（即剔除不合补偿围费用）减住院起付线剩余部分乘以相应补偿比例；二步将住院总费用国基药物或医药费用×0%。
、对县区诊备案省市外新农合定医疗机构住院治疗可按规定补偿比例60%予以补偿；县区诊备案省外就医和省非定医疗机构就医（参合农民工工地就医和急诊除外）不予补偿。
以参合患者当年实际获得统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算高限额统提高到5万元。
（三）具有我市农村户籍、合国有关政策（凭计划生育手册或准生证）参合孕产妇定助产机构住院分娩享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补偿（合计划生育政策、但参加新农合农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。
凡取得助产技术格级（般乡镇卫生院仅限平产）及以上新农合定医疗机构住院分娩正常产和阴道手术助产给予每人00元定额补偿合指征剖宫产手术给予每人500元定额补偿。
各级助产定机构必须严格按照《山东省农村孕产妇住院分娩项目实施方案》规定住院分娩基项目标准开展工作不得删减容规收费标准确保住院分娩质量与安全。
（四）凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤以及因人故（如打架斗殴、违法犯罪杀、伤、残、毒醉酒、吸毒等）所致身伤害而发生医疗费用不属新农合补偿围（县级公安机关证明属见义勇所致外伤除外）。
参合人员劳动和日常生活因人非故原因造成、无他方责任外伤害补偿围医疗费用可纳入新农合补偿围。
参合农民县区乡镇卫生院（或社区卫生心）、体化村卫生室（或体化社区卫生）级皮肤病、结核病、精神病专业防治机构以及市皮肤病防治所就诊发生门诊可补偿费用不设起付线报销比例律30%当年参合农民门诊补偿封顶线0元人。
参合农民二级及以上定医疗机构发生普通门诊费用（规定慢性病门诊除外）律不予报销。
参合农民患有特殊重疾病（如重疾病、慢性病、精神病、结核病等）人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级办机构审核认定特殊重病种患者市级及以上定医疗机构发生额门诊治疗费用门诊统筹基金列支起付线300元起付线以下不予补偿起付线以上补偿比例0%当年累计报销封顶线5000元人。
（各县区应制定具体认定标准、程序及管理办法）。
特殊重疾病病种主要有恶性肿瘤、肺性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力等。
六、其他规定（）《国基药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（009版）》和《山东省新型农村合作医疗药品目录》药物《山东省新型农村合作医疗诊疗目录》项目纳入新农合补偿围。
各县区必须严格执行不得擅增加或减少药品品种和诊疗项目。
实行目录外用药和诊疗告知制目录外医药费用占总医药费用比例村和、二、三级定医疗机构分别不高5%、0%、5%和0%。
（二）各县区要加强基金使用情况和定医疗机构监管规医疗行密切关新农合基金支出变化情况严肃处借用合作医疗证、不按政策规定收费和报销等违规违纪行避免基金透支。
出现基金超支县区应按程序使用风险基金要及向政府和上级卫生部门汇报。
（三）各县区要积极探门诊费用总额预付或总额核算支付方式改革也可采取设定单次门诊处方限额或单次门诊报销限额办法控制医药费用不合理支出减缓快速增长势头。
积极推广单病种定额付费和限额付费制合理确定病种收费标准逐步将老年性白障、儿童单纯性唇裂、儿童先天性心脏病、急性单纯性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、正常产、阴道手术助产、剖宫产等卫生部制定临床路径病种纳入单病种定额限价付费围降低患者就医担。
（四）既参加新农合又参加商业保险农民新农合补偿待遇与参加商业保险参合农民等对待使用发票复印件方必须加盖对方单位公。
既参加新农合又参加城镇居民基医疗保险农民和校学生只享受方补偿发票复印件无效。
（五）新农合统筹基金当年结余率原则上控制5%以（含0%风险基金）累计结余不超当年统筹基金5%。
年底基金结余多县区可按照《卫生部关规新型农村合作医疗二次补偿指导见通知》要对当年所有获得病补偿参合农民（或当年获得病补偿人担医疗费用超定额参合农民）进行二次适补偿但不作常规补偿模式。
（六）各县区要切实做年方案调整、软件升级以及费用报销工作有效衔接向所有参合农户宣传新农合有关规定和补偿政策009年发生医药费用补偿必须00年月8日前全部完成。
方案从00年月日起执行。
原有其他件与方案规定相冲突容以件和鲁卫农卫发〔009〕5件准。
各县区应制定具体补偿方案并00年月0日前报市级卫生、财政部门审核报省卫生、财政等部门备案。