人民医院门急诊病案书写制度

人民医院门、急诊病案书写制度。

门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

一、凡门急诊病人每次就诊，均要书写门诊病案，要求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，卷面整洁，不得涂改、挖补、剪贴，每次病案记录医师均签全名。

二、初诊病人、首诊医师应协助病人将封面填写完整，包括：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。

三、初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致，要交待清楚注意事项及随诊要求。外科、精神科、门急诊病案要有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、会诊或印象诊断、治疗及处理意见等，精神科要有精神专科检查。开出的各种检查、化验项目必须记录清楚。

四、复诊记录，应记录本次就诊病情，前次诊疗后病情变化，补充、修正诊断和新出现疾病的诊断，及治法、用药，如有上级医师的诊断治疗意见应记录在案。

五、每次病案记录均应填写时间日期，急诊记录精确到分。

六、急诊留观病案应当时完成，病程记录每天至少二次，病情变化随时记录，上级医师应及时查房与指导，审阅修改病案、修正治疗方案，并且签名以示负责。

七、如遇急诊抢救病人，要在抢救结束后立即记录，记录内容至少包括，一般项目、当时状况，各种化验结果，抢救措施实施方法、执行时间、实施后变化，用药情况，上级医师或会诊医师意见以及向家属交待的有关内容、抢救人员名单。

八、如若请他科会诊，应有完整病案记录、本科初步意见及请会诊目的，会诊医师在会诊病案记录上填写检查所见、诊断和处理意见。

九、门急诊患者需住院时，有门急诊医师签写住院卡，病案上写明住院原因及初步诊断。

十、门急诊转诊病人，由门急诊医师负责填写转诊病案摘要，由本科科主任签名同意。