市基本医疗保险异地就医管理办法
总 则条 规异地就医管理方便医疗费用结算根据《人力社会保障部财政部关做基医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作通知》(人社部发〔06〕0)和《四川省人力和社会保障厅四川省财政厅关印发通知》(川人社发〔0〕9)等件精神结合我市实际制定办法。
二条 办法所称异地就医是指参加职工基医疗保险、城乡居民基医疗保险(以下称“职工医保”、“居民医保”)人员出入我市行政区域就医行。
三条 异地就医按照“参保地政策、就医地结算、就医地监管”原则省通全省异地就医平台实行医疗费用即结算省外通全国跨省异地就医平台实行医疗费用直接结算。
二 登记备案管理四条 异地就医人员应当参保地医保办机构(以下称“登记备案机构”)办理异地就医登记备案按规定享受医疗保险待遇。
县(市、区)可根据辖区异地就医登记备案工作要将登记备案机构延伸到乡镇(街道办事处)人力和社会保障所(社会事业心)。
登记备案机构应积极创建条件建立窗口备案、上备案、电话(传真)备案、手机备案等多种渠道确保登记备案渠道通畅。
五条 下列人员可以申请办理异地就医登记备案()长期异地居住或退休异地安置(以下称“长期异地”);(二)因地医疗条件制约要到市外就医(以下称“诊院”);(三)因出差、探亲、旅游等临离开参保地或居住地异地突发疾病确就地急救、抢救(以下称“临异地”);(四)不属上述三种情形但愿坚持到市外就医(以下称“主异地”)。
六条 异地就医人员应当由人或委托他人到登记备案机构按下列规定办理异地就医登记备案()“长期异地”登记备案。
就医前凭人身份证、社会保障卡和异地居住(提供居住证、房产证、租房合、房主与当事人关系证明等任何种)向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续审属实可办理登记备案。
办理异地登记备案又回参保地长期居住应到登记备案机构办理原备案撤销手续;如登记备案到其他地方长期工作或生活须重新办理登记备案但当年不得变更。
市就诊医疗机构(二级及以上医疗机构)提出诊院建议5工作日凭人身份证、社会保障卡、诊院建议向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续。
办理出院结算前凭人身份证、社会保障卡、病案首页或抢救措施等急救证明向登记备案机构申请办理异地就医登记备案审属实可办理登记备案。
就医前凭人身份证、社会保障卡、主选择异地就医申请向登记备案机构申请办理异地就医登记备案手续。
七条 异地就医人员按下列规定享受医疗保险待遇()办理“长期异地”登记备案人员备案地“跨省异地就医定医疗机构”或“省异地就医定医疗机构”就医执行达州市地就医起付标准和支付比例政策。
备案地以外地区就医重新办理“诊院”、“临异地”、“主异地”等登记备案手续并按规定享受医疗保险待遇。
备案地选择门诊特殊疾病治疗机构执行达州市门诊特殊疾病管理有关规定;(二)办理“临异地”登记备案人员执行“长期异地”登记备案规定支付比例政策;(三)办理“诊院”登记备案人员省(含重庆市)市外备案地定医疗机构就医统筹基金降低7分支付。
省外备案地定医疗机构就医统筹基金降低0分支付;(四)办理“主异地”登记备案人员备案地“跨省异地就医定医疗机构”或“省异地就医定医疗机构”就医统筹基金降低0分支付;(五)“长期异地”、“临异地”、“主异地”就医人员不备案地“跨省异地就医定医疗机构”或“省异地就医定医疗机构”就医而备案地其他定医疗机构就医统筹基金原有登记备案情形对应支付比例基础上降低5分支付;(六)异地就医按规定降低支付比例医疗费用不列入职工补充医疗保险、城乡居民病保险报销围。
八条 参保人员持人社会保障卡已实行结算异地定医药机构使用人账户就医、购药不办理异地就医登记备案直接进行医药费用结算。
达州市辖区具备医保定格医疗机构愿接入全国或全省异地就医平台应向所地医保局申请所地医保局将合条件医疗机构报市医保局备案市医保局统报省医保局纳入全国或全省异地就医平台。
十条省异地就医执行四川省基医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗设施标准;跨省异地就医实行直接结算执行就医地基医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗设施标准。
实行直接结算回参保地报销执行四川省基医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗设施标准。
十条医保办机构应将异地就医管理纳入医保协议容对定医疗机构向异地人员提供情况进行监管。
日常监督检要抽定数量异地就医人员考核体系要将异地就医人员床情况、次费用、费率等主要医保指标纳入监管、考核容。
十二条异地就医定医疗机构应落实专人责异地就医管理工作更新计算机信息系统健全财管理制把异地就医人员与地就医人员等对待异地就医人员提供合理、规、便捷就医购药。
十三条定医疗机构异地就医、购药发生违法违规行由就医地按《社会保险法》相关规定和协议处理。
属人承担部分由人直接支付;属职工医保、职工补充医疗保险、公员医疗补助、居民医保、城乡居民病保险基金等支付各项费用由就医地定医疗机构垫付。
异地就医结算金筹集、使用、清算和管理执行《四川省财政厅四川省人力和社会保障厅关医疗保险异地就医结算周金管理使用有关问题通知》(川财社〔0〕57)规定。
十六条我市参保人员异地就医即结算医疗费用由市医保局与省医保局统清算再与各县(市、区)医保局清算。
异地参保人员我市就医即结算医疗费用由定医疗机构与当地医保局结算当地医保局与市医保局清算再由市医保局与省医保局清算。
五保障措施十七条市、县(市、区)医保局应明确承担异地就医管理工作职责机构和人员管理异地就医事。
十八条异地就医人员对异地就医费用结算有异议由参保地医保局责释;有争议由参保地按相关法律规定处理。
十九条异地就医人员就医地产生档案由就医地按《社会保险业档案管理办法》规定收集、整理、存档并参保地提供利用。
六 附则二十条办法下列用语含义“备案地”是指参保人员登记备案机构办理异地就医登记备案确定就医地市或省份。
参保人员到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏治区就医备案到就医地省份即可不用备案到地市和区县。
“跨省异地就医定医疗机构”是指国人力社会保障部社会保险办机构统备案、统公布跨省异地就医定医疗机构。
“省异地就医定医疗机构”是指四川省医疗保险管理局统备案、统公布省异地就医定医疗机构。
二十条 办法08年月日起施行有效期五年。
有效期法律、法规、规或上级规性件另有规定或已按程序对办法作出废止、修改定从其规定或定。
06年月5日达州市人力和社会保障局印发《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》(达市人社发〔06〕7)废止。