带锁髓内钉治疗肱骨骨折的研究进展
作者：纪泉 王强 张良 黄公怡。
【关键词】 骨折。
保守治疗在肱骨骨折治疗中仍然占有重要地位，大部分的肱骨骨折用非手术方法有很好的疗效［1,2］。手术有一定的适应证，外固定架、动力加压钢板(DCP)、髓内钉等固定方法都已是经典的术式，带锁髓内钉(intramedullary interlocking nail，IMN)一般适用于节段性骨折、病理性骨折及伴有骨质疏松的骨折［3］，适合肱骨外科颈下方2 cm至鹰嘴窝上方3 cm以内的骨折，病理性骨折或将要骨折(impending fracture)是IMN的最佳适应证［4］。文献中报告较多的是4种髓内钉：RussellTaylor钉(以下简称RT钉)、AO公司的不扩髓肱骨髓内钉(unreamed humeral nail，UHN钉)、Seidel钉以及肱骨带锁髓内钉(humeral locked nail，HLN)。
1 IMN的生物力学 带锁髓内钉采用闭合穿钉，生物力学稳定性较好，有利于术后早期功能锻炼。带锁髓内钉与动力加压钢板固定肱骨后，生理负荷下的生物力学表现相似，但带锁髓内钉的强度稍高一些，有利于上肢早期功能锻炼［5］。在离体实验中，Seidel钉的远端抗旋转功能稍差［6］。伴有骨质疏松的肱骨骨折在生物力学测试时其断裂处多在骨骼本身，而正常骨密度的肱骨骨折多是从螺钉本身开始断裂［7］。 顺行性钉与逆行性钉在治疗不稳定肱骨骨折中生物力学有差异。在肱骨远端骨折，逆行性钉前后和内外侧方向上的抗弯曲强度及抗旋转强度均比顺行性钉高；在肱骨近端骨折，顺行性钉的强度高于逆行性钉；在中段骨折，两者的强度近似［7］。由骨折短段向长段进钉可以使皮质与髓内钉更贴合，增强稳定性，比反方向进钉更好。 不同类型的髓内钉生物力学强度可能有一定差异。RT钉两侧各有1枚锁钉，远端用1枚自攻型螺钉交锁，属于动力性交锁；UHN钉两端各有２枚锁钉。Blum等［8］认为RT钉的抗弯曲和抗旋转强度较高。Seidel钉的远端锁钉通过扩张而自锁，与RT钉相比，两者的生物力学差异不大，但RT钉的抗旋转强度稍大。HLN固定后比RT钉和Seidel钉的生物力学都要高［7］。
2 IMN的临床应用 尽管至今IMN治疗肱骨骨折已有一段时间，实际上仍存在许多争议。Kropfl等［9］随访了顺行性钉固定的97例患者平均24.2个月，骨折平均愈合时间为12.3个月，5例不愈合，19例肩关节活动范围受限，6例肩部长期疼痛，B超显示肩袖损伤，5例患者的钉尾残留过长引起肩部撞击症，术前有9例桡神经功能受损，8例术后约4个月自行康复，肘关节功能均良好。作者认为术中应注意钉尾的包埋及肩袖的修补，术后患肢可以早期功能锻炼。 由于种种并发症如肩关节疼痛、延迟愈合、不愈合、医源性骨折及复位困难等，有作者［10］认为IMN在治疗肱骨骨折中并无很大优势，DCP仍是治疗不稳定肱骨骨折的优选方法之一;国内应用发现疗效满意［11］。Cox等［12］回顾分析了37例用RT钉固定的肱骨骨折，感染和术中骨折各1例，不愈合和延迟愈合的患者各有4例，1例因肩关节撞击取出钉子，3例患者因肩关节功能受限行麻醉下手法松解，还有6例肩关节Constant评分较低且2例残留疼痛。作者发现老年患者的肱骨骨折不愈合率和延迟愈合率较高，而且与保守方法的疗效相比带锁髓内钉并无优势，顺行性钉对肩关节功能影响比较大，在某种程度上抵消了它的优势，所以带锁髓内钉需要注意其适应证的把握。 逆行性与顺行性IMN的疗效孰优尚无定论。Ajmal等［13］在一组33例的肱骨骨折患者中全部用顺行性钉固定，18例(56％)患者术后有肩关节或骨折处的疼痛，41％的患者肩关节功能较差，只有51％的患者对手术效果较满意。作者认为此种方法的不愈合率较高，术后肩关节功能受影响，其疗效不确切。Blum等［14］多中心前瞻性研究了逆行性与顺行性钉(UHN系统，57例逆行性钉，27例顺行性钉)的差别。术中并发症发生率相近，逆行性组有3例进钉点裂纹骨折及1例肱骨干骨折，只有逆行性组的5例患者因不愈合需要再次手术，但作者认为这多与操作技术有关；骨折愈合后功能没有显著差别。逆行性钉比顺行性钉的手术技术要求较高，进钉点必须仔细准备方能避免骨折等并发症。Crates等［4］的1组并发肱骨骨折的多发性创伤患者中，90％的患者肩关节功能恢复，96％的患者的肘关节功能良好。作者认为顺行性钉对多发性创伤患者的疗效可信。
3.1肱骨的解剖特点 肱骨独特的解剖结构、血运、应力类型及方向以及邻近关节都与股骨和胫骨的大相径庭。IMN在下肢骨折中的疗效非常好，但这些经验和原则并不能直接应用肱骨。在肱骨近端80％的长度范围内其髓腔为管状的，其远端的20％变扁，并以逗号形状偏向外侧延伸到外髁上方，而且肱骨本身有一个微小的向前弧度，这常常容易使髓内钉向后突出。肱骨的特点使其髓腔很难与髓内钉紧密贴合，据此有人建议只采用静力型锁钉。肱骨不是典型的负重骨，所以用髓内钉固定肱骨骨折时多不需扩髓，但是过细的髓内钉可能导致固定不稳定而使骨折不愈合。粉碎性骨折用髓内钉固定时不能有分离移位以免延迟愈合。
3.2 进钉及锁钉方向 髓内钉可顺行或逆行插入髓腔，有作者认为从骨折短段向长段插钉较好，这样可减少初始固定时的不稳定而增加固定强度［7］。顺行性钉的进钉点一般紧贴大结节的内侧，注意包埋钉尾。当把近端锁钉从外上方锁入，而未放置在肱骨头下方时较容易引起肩峰下撞击。远端锁钉宜用前后位或后前位方向以避免神经损伤。顺行性钉前端距鹰嘴窝约1.5～2 cm，钉尾一般要埋入肱骨头下5 mm左右［4］。逆行性钉尖部只可刚刚插入肱骨头内，不能过深，可以减少肩袖和肩峰下组织损伤，但对肘关节可能存在一定影响，故入路上尚存在不同的意见。逆行打钉时进钉点要有足够的长度以避免骨折，这与钉子直径及肱骨远端的偏心距有关。肱骨远端的偏心距4 mm时，从矢状面上分析，最佳进钉点应在鹰嘴窝的上缘；偏心距4 mm时，最佳进钉点在外侧髁上处；肘关节外翻角越小，其进钉点越应偏外侧［15］。 在劈开三角肌或插入近端锁钉时可能损伤腋神经。Lin等［15］研究了20例尸体肱骨标本后发现肱骨外侧的腋神经绕行点位于大结节尖下方平均45.6 mm(34～54 mm)，20例标本中有1例被近端的第2枚锁钉损伤。肱骨较短、肱骨头较小、髓内钉插入过深、锁钉位置过低及方向近乎水平、髓内钉弧度过大，都可能增加神经的损伤的机会。肱骨骨折后内旋使腋神经主干离肱骨更近，近端第2枚锁钉若穿过内侧皮质过多也容易损伤腋神经。Rupp等［16］研究后发现：外内方向的远端锁钉可能损伤桡神经，若穿过内侧皮质过深则可能损伤尺神经、正中神经及肱动脉；前后向的锁钉可能损伤肌皮神经。 Fernandez等［17］用逆行性非扩髓髓内钉治疗51例骨折，95％患者肩关节和91.4％肘关节功能良好，1例患者有肘关节异位骨化，2例不愈合，总体治疗效果较好。 4并发症 除了一些如感染等并发症外还有近端锁钉的退出、骨折移位、医源性骨折、不愈合、髓内钉断裂、神经损伤及邻近关节功能损伤等。使用直径低于8 mm的髓内钉宜慎重，因主钉断裂较多［18］。 Rommens等［1］总结多中心的逆行性钉固定的190例患者，术中最多见的并发症为进钉点裂纹骨折及医源性桡神经损伤(4.2％)，所有神经损伤患者术后自行逐渐恢复。随访68例患者，5例愈合出现问题，4例再次用髓内钉固定后愈合，1例最终植骨加钢板固定后愈合。89.7％的患者肩关节功能满意，88.3％的肘关节功能良好。Blyth等［19］在一组病例中8／51例术中发生神经损伤，3例桡神经损伤术后自愈，5例前臂外侧皮神经中只有2例自行缓解。作者认为前后方向上远端锁钉时可能损伤前臂外侧皮神经。 近来临床上开始使用的可膨胀性髓内钉对伴有骨质疏松的老年骨折具有手术时间短、效果较好的优点［20］，没有锁钉损伤神经之虞，其抗弯强度与IMN相似，单抗旋转性能稍差，故在不稳定的骨折中(AOA2、A3型)要慎重使用［21］。 带锁髓内钉固定后骨折不愈合也逐渐引起重视。有作者认为采用钢板加植骨的方法比较好，但Lin等［22］随访159例肱骨骨折平均25.