难治性胃食道反流病原因分析及治疗对策

摘　要：探讨难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD)病因和治疗措施。方法：回顾性分析确诊的RGERD患者的诊断措施及治疗方法、效果。结果：RGERD以饮食和生活方式不当为主要病因为主3例；未能按嘱服药4例；食管动力障碍为主6例；食管高敏感性11例；病理性酸反流为主28例；胆反流为主4例；食管裂孔疝及贲门失弛缓症1例。以埃索美拉唑为基础的个体化治疗后，42例患者症状缓解，11例明显缓解，3例轻度缓解。贲门失弛缓症者予内镜下气囊扩张术症状缓解；食管裂孔疝患者行胃底折叠术后症状缓解。结论：RGERD病因多样，以埃索美拉唑为基础的个体化治疗效果良好。 简历大全 /html/jianli/。

关键词：难治性；胃食道反流病；病因；治疗 　　随着生活水平提高、生活方式改变,我国目前胃食管反流病(GERD)发病率呈上升趋势，GERD正日益受到临床的关注。虽然质子泵抑制剂(PPI)的应用使GERD治疗取得不错效果，但部分患者对于标准PPI治疗方案产生不完全或缺乏应答，持续表现严重而频繁的反流。如反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)患者应用PPI)，1次/d，治疗8周后，内镜下RE仍然存在或症状持续存在，非糜烂性反流病(non—erosive reflux disease，NERD)患者PPI治疗4周后症状仍持续存在即应考虑为RGERD [1]。RGERD严重影响患者的生活质量、耗费巨大医疗资源。对58例RGERD进行综合分析，探讨其发病原因及治疗对策。现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料：2006年6月～2010年2月确诊的RGERD患者58例，男26例，女32例，年龄26～77岁，平均年龄（47±11.7）岁，已除外有食管、上腹部手术史、心、肺、肝、代谢性疾病以及神经、精神疾病和糖尿病、妊娠、硬皮病。所有患者均行胃镜检查后除外消化性溃疡、食管癌、胃癌。　　1.2 诊断方法：所有患者进行症状自评量表(SCL—90)和综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(HAD)评估精神状态，必要时需请心理科会诊。了解患者的饮食习惯及服药依从性。所有患者均复查内镜，行食管24 h pH动态监测，食管下括约肌压力和食管体部压力监测，必要时上消化道钡餐检查。

作文 /zuowen/ 　　1.3 治疗：患者均予以埃索美拉唑为基础的个体化治疗。对于生活、饮食不当患者改变生活方式与调整饮食结构；对于原用非埃索美拉唑患者改为埃索美拉唑治疗；原用埃索美拉唑治疗患者剂量加倍或睡前加用H2受体阻滞剂。胃排空延迟的患者加用促动力剂。功能性烧心及食管高敏感、内脏疼痛患者加用三环类抗抑郁药，必要时辅以心理治疗。以上措施均无效而症状严重者行腹腔镜胃底折叠术。　　2 结果　　2.1 饮食、服药、精神状态评估：8例患者有烟酒、辛辣、高脂食物习惯；6例患者既往未能按医嘱服药；SCL—90和HAD评估结果显示，53.3%的患者存在抑郁情况，66.8%的患者有焦虑存在，多为轻度，重度患者为6例。　　2.2 辅助检查结果：内镜诊断RE 23例，男13例，女10例，平均年龄(52.5±10.8)岁；Barrette食管（BE）2例，均为男性，年龄分别为48岁和56岁；食管裂孔疝1例。食管24 h pH动态监测：所有患者均完成了食管24 h pH动态监测，36 例患者有病理性酸反流，其中RE 19例，NERD 15 例，BE 2例；5例有胆反流；17例(RE 5例，NERD 11例，1例贲门失弛缓症)结果正常。食管下括约肌压力（LES）和食管体部压力动态监测：58例RGERD患者中40例患者完成了LES压力和食管体部压力数据的测定，食管动力障碍包括LES低压和食管无效动力(IEM)。正常组：9例，食管动力完全正常；其余31例均为食管动力障碍。在31例食管动力障碍者中，单纯LES低压8例，单纯IEM的14例，既有LES低压，又有IEM 4例；贲门失弛缓症1例，4例反向收缩。食管裂孔疝及贲门失弛缓症患者再行钡餐检查辅助诊断。 简历大全 /html/jianli/ 　　2.3 难治性病因诊断：以饮食和生活方式不当为主要病因为主3例；未能按嘱服药4例；食管动力障碍为主6例；食管高敏感性11例；病理性酸反流为主28例；胆反流为主4例；食管裂孔疝及贲门失弛缓症1例。　　2.4 治疗措施及效果：所有患者治疗均以口服埃索美拉唑20 mg/d为基础。病因为饮食和生活方式不当者予调节生活方式，嘱细嚼慢咽，不饱食，禁烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣食物，晚睡前禁食2～3 h，不束紧腰带，睡觉不要平躺，保持大便通畅等；未能按嘱服药者予教育患者，再详细交代服药的时间、剂量、必要性；食管动力障碍者予吗丁啉或莫沙必利；食管高敏感性患者予三环类抗抑郁药并加用黏膜保护剂；病理性酸反流为主予加倍埃索美拉唑用量，伴夜间酸反流患者在睡前加服H2受体拮抗剂法莫替丁；胆反流加用胃肠动力药、络合胆盐药物及黏膜保护剂。以上患者经治疗后2～3个月42例患者症状缓解，11例明显缓解，3例轻度缓解。贲门失弛缓症者予内镜下气囊扩张术，术后症状缓解；食管裂孔疝患者经内科治疗症状缓解不明显，RE恢复差，予转外科行胃底折叠术后症状缓解。　　3 讨论　　RGERD 的原因尚不十分明确，目前考虑可能与食管保护因子减弱、攻击因子增强、患者依从性下降、投药方式不当导致抑酸不充分、存在功能性烧心、包括根除Hp、胃肠动力降低、十二指肠反流、食管裂孔疝、合并的功能性肠病、内脏感觉过敏、嗜酸细胞性食管炎、药物诱导食管损伤、PPI抵抗、食管相关自身免疫性皮肤病、精神心理因素等因素相关[2]。本研究总结食管动力障碍、食管高敏感性、病理性酸反流为难治的主要病因；饮食和生活方式不当及未能遵嘱服药、胆反流亦常见；少见病因为食管裂孔疝及贲门失弛缓症1例，与文献一致[2]。 论文代写 　　对于不同病因的RGERD患者应采用个体化得治疗。PPI是治疗GERD的主要药物，由双倍剂量逐渐调整为标准剂量PPI的降级治疗被认为是对大部分RGERD患者的有效治疗措施[3]。埃索美拉唑是新一代质子泵抑制剂，有较高解离常数，不依赖肝细胞色素P450酶同功酶代谢，因此，血药浓度下降较慢，药物相互作用较少，故起效快、抑酸时间长，能全天维持较高的抑酸水平。朱风尚等[4]研究显示标准剂量的埃索美拉唑和加倍剂量的奥美拉唑均可有效控制GERD患者症状，治愈GERD，改善患者的生活质量。但标准剂量的埃索美拉唑在烧心、胸痛改善上疗效明显。本研究以标准剂量埃索美拉唑为基础治疗RGERD患者，并针对不同病因采用个体化治疗，取得良好的效果。 参考文献：[1] Vaezi M.“Refractory GERD”:acid,nonacid,or not GERD[J].Am J Gastroenterol,2004,99(4):989.[2] 罗金燕,牛春燕.难治性胃食管反流病诊治进展[J].中国实用内科杂志,2010,30(1):90.[3] Chey WD,Eswaren S,Howden CW,et al.Primary care physician perceptions of non—steroidal anti—inflammatory drug and aspirin—associated toxicity:results of a national survey[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,23(4):655. 论文网 [4] 朱风尚,陈锡美,王志荣,等.埃索美拉唑对胃食管反流病患者症状和生活质量的影响[J].世界华人消化杂志,2008,16(5):530.