周仲瑛教授从脏腑相关辨治心悸的经验
【关键词】 脏腑辨证；心悸；辨证论治。
南京中医药大学周仲瑛教授从医 60 余载，对内科疑难病证的诊治具有诸多独到的经验和心法，临床辨治紧扣病机，尤其对复杂病证，善于从脏腑病机入手，分析五脏之间的生克乘侮关系，从而采用多脏同治之法。本文介绍周仲瑛教授从脏腑相关辨治心悸的验案 3 则，分别从心脾同病、心胃同病、心肺同病治疗而获显效。提示临床辨治心悸应分清心脏与他脏病变兼夹主次关系，避免单纯治心之弊。
王某，女，60 岁。1994 年 10 月 15 日初诊日期。患者多年来心慌不宁反复发作，心电图等检查示为 “频发室性早搏”、“频发房性早搏”，发时呈二联律、三联律，心中有虚悬感，用慢心律、氨酰心安、心律平等多种西药，未能控制病情。患者平素畏寒，大便稀溏，腹泻之后心慌易作，面色欠华，舌质淡稍暗，舌苔薄腻，两脉结代。治从脾土阳虚、心神失养入手。
药用炙桂枝 10 g，制附片 5 g，潞党参 12 g，焦白术 10 g，炙甘草 6 g，炮姜 3 g，粉葛根 12 g，紫丹参 12 g，熟枣仁 30 g，川雅连 3 g，砂仁 3 g（后入），石菖蒲 10 g。7 剂。
二诊：1994 年 10 月 23 日。病情稳定，1 周来早搏仅发作 1 次（呈二联律），心中已无虚悬感，便溏渐为转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉细。前方加生龙骨 20 g（先煎）、生牡蛎 20 g（先煎）。
按：本案患者为老年女性，畏寒，便溏，心悸频作，并发作于腹泻之后，此乃脾土阳虚，失于温化，以至气血不足，不能濡养心脉所致。治疗从健脾温阳，安神定悸入手，选方桂附理中汤，温阳暖脾，振奋心脾之阳气；加葛根升清止泻；丹参活血通脉；熟枣仁、石菖蒲养心安神定志；砂仁理气醒脾，配伍丹参取丹参饮方意，心脾同治；少佐黄连苦寒，合炮姜、桂附之辛热，以苦辛通降。现代药理学研究表明，黄连有抗心律失常的作用。诸药相合共奏健脾温阳，安神定悸之效。
本例患者虽悸在心中，但实为子病累母，由脾土阳虚而致心失所荣，故治在中阳，通过温暖脾土以振奋心阳，此乃母病治子、上病下取之法，体现了周老立足于五脏整体观的辨证思路。
另外，脾气虚弱不能运化水湿，可致水停为饮，津聚成痰，水饮痰浊凌心，亦可发为心悸，治疗亦当心脾同治，通过健脾助运，化湿泄浊，以宁心神。
案 2 心胃同病案。
高某，女，55 岁，科研人员。1997 年 9 月 22 日初诊。患者 1992 年患心脏病，频发室性早搏，动态心电图查有Ⅱ~Ⅲ联律，多发于白天，常服中药及西药慢心律等，疗效不显。去年 9 月曾住院治疗 2 个月，拟诊为：①室性早搏（频发）；②左心室高电压；③甲状腺机能减退；④冠心病。刻诊：自觉心慌，心脏有沉坠感，时有胸闷，心烦，烘热，口干，脘痞噫气，稍有怕冷，舌质嫩红，舌苔薄，脉小弦滑，时结。证属阴阳失调，气滞络瘀，心营不畅。治以温阳益气，养阴清热，理气活血，安神宁心。药用炙桂枝 10 g，炙甘草 5 g，党参 15 g，大麦冬 12 g，生地 10 g，黄连 3 g，苦参 10 g，功劳叶 10 g，苏噜子 10 g，川芎 10 g，甘松 10 g，石菖蒲 10 g，龙骨 20 g（先煎），牡蛎 25 g（先煎）。14 剂。
二诊：1997 年 10 月 6 日。诉仍心慌不宁，胸闷有阻塞感，心电图查为频发室早，噫气不适，时有烘热，易汗，舌苔淡黄腻，脉细滑。转从心胃同病，痰热中阻，气阴两虚治疗。
药用太子参 12 g，麦冬 10 g，茯苓 10 g，陈皮 6 g，竹茹 6 g，甘松 10 g，砂仁 3 g（后下），丹参 10 g，白檀香 3 g，石菖蒲 6 g，黄连 3 g，功劳叶10 g。14 剂。
三诊：1997 年 10 月 16 日。早搏明显减少，午后稍有发作，胸闷，噫气为舒，烘热易汗，口干不显，舌苔薄，脉细滑。仍当心胃同治，益气养阴，清热化痰。
1997 年 10 月 16 日方加苏噜子 10 g，龙骨 20 g （先煎），牡蛎 20 g（先煎），改黄连 4 g。14 剂。
四诊：1997 年 10 月 30 日。早搏基本控制，胸闷不显，嗳气，烘热，虚烦寐差，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细滑。上方加养心安神药。
药用太子参 12 g，麦冬 10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，陈皮 6 g，炒玉竹 6 g，甘松 10 g，苏噜子 10 g，砂仁（后下）3 g，蔻仁（后下）3 g，丹参 10 g，白檀香 3 g，石菖蒲 6 g，黄连 4 g，龙骨 20 g（先煎），牡蛎 20 g（先煎），熟枣仁 15 g，夜交藤 15 g。14 剂。
五诊：1997 年 11 月 4 日。早搏基本消除，胸闷改善，脘痞噫气不多，烦躁不显，夜寐尚可，汗出亦少，但有时头部昏重，麻感，耳鸣，舌苔薄黄，质偏暗，脉细弦。仍守原法巩固治疗。
药用太子参 12 g，麦冬 10 g，丹参 15 g，法半夏 10 g，陈皮 6 g，黄连 4 g，苦参 10 g，功劳叶 10 g，甘松 10 g，苏噜子 10 g，砂仁（后下）3 g，蔻仁（后下）3 g，石菖蒲 6 g，天麻 10 g，川芎 10 g。
按：本案患者初诊时心动悸，脉结，既有心烦烘热，又有形寒怕冷，故辨证为阴阳失调，气滞络瘀，故选方炙甘草汤、桂甘龙牡汤滋阴通阳复脉。然效不显著，二诊以后，根据患者时有脘痞噫气，胸闷阻塞感，苔淡黄腻之临床特征，分析其病位在心胃，病机为痰热中阻，气阴两虚。由于脾胃失于运化，水湿之邪结聚为痰，郁久化热，痰热循经上犯，扰乱心神，以致心神不宁，心悸频作。遂转从心胃同治，清化痰热、益气养阴法治疗。药用太子参、麦冬益气养阴；法半夏、陈皮、竹茹、茯苓等健脾和胃，理气降逆；丹参饮为治疗心胃同病之主方，故以丹参活血化瘀通脉，白檀香、砂仁合甘松行气和中；石菖蒲化痰宁神；黄连、功劳叶、苦参清热宁心。服药 2 周，早搏控制。此后守原方稍事加减，而获显效。