多间隙腰椎间盘突出症的手术治疗
【摘要】 目的 探讨多间隙腰椎间盘突出症的特点和手术方式的选择，观察及分析不同的退变形式。方法 采用不同的手术方法对96例多间隙腰椎间盘突出症患者进行治疗，其中38例采用传统的椎板或半椎板切除术，58例采用多间隙椎板单侧开窗或双侧蝶形开窗术，在此基础上摘除髓核并对神经进行减压。结果 经术后1~6年（平均3.4年）的随访，两组疗效的近期优良率差异无显著性(P0.05)；多节段开窗组远期优良率则较高且腰椎不稳定或椎管、侧隐窝再狭窄的发生率低(P0.05)。结论 多间隙椎板开窗术既可对神经进行充分的减压，又可以最大限度地维持脊柱的稳定性，是治疗多间隙腰椎间盘突出症的较好方法；在准确判断病变节段及退变形式的基础上，采用该术式可提高疗效。
【关键词】 腰；椎间盘移位；外科手术 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因，但术后疗效不佳或手术失败率仍高［1］，尤其部分因脊柱严重退变而发生的多间隙腰椎间盘突出症，临床表现复杂多变，在诊断及治疗上对其认识尚有争议，疗效更是欠佳。现就该病的临床特点及治疗方式的选择进行探讨，以利提高疗效。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 1994年1月~2004年1月手术治疗腰椎间盘突出症386例，其中本组96例，占24.87%。男47例，女49例。年龄38~65岁，平均51岁。病程8个月~10年，平均3.5年。腰痛15例，伴一侧下肢疼痛52例，双侧下肢疼痛9例，两侧交替疼痛1例，单纯腿疼痛10例，神经源性间歇性跛行35例。直腿抬高试验阳性73例，股神经牵拉试验阳性11例，拇长伸肌肌力减退3例，跟腱反射减弱或消失47例。
1.2 影像学资料 所有病例均行腰椎CT检查及摄X线腰椎正侧位、过伸过屈侧位片，表现为不同程度的腰椎退行性改变。5例行脊髓造影及CTM检查，14例行MRI检查，在L2，3和L5、S1 4个间隙中，多间隙退变以不同形式组合出现，其中一处突出合并一处或多处膨隆最多见，占45例，其次为多间隙膨隆占2例，双突出18例，跨间隙突出或膨出19例；累及2个椎间盘6例，3个椎间盘40例，L2，3以下4个间盘均受累及5例；单纯椎间盘突出29例，伴椎管狭窄15例，侧隐窝狭窄47例，神经根管狭窄9例，腰椎节段性不稳6例。受累神经根：S1为38例，L5为32例，L4为14例，L3为4例。
1.3 治疗方法 38例对病变位于一侧的行1~2个椎节的半椎板切除，对病变不位于一侧或合并椎管狭窄者，则行1或2个椎节保留部分关节突的椎板切除，合并侧隐窝、神经根管狭窄者另行扩大减压。58例对单纯的椎间盘突出者行患侧多间隙椎板开窗，合并椎管、侧隐窝、神经根管狭窄者行多间隙的双侧椎板蝶形开窗。手术时根据不同病情特点，切除或不切除髓核。只对术前合并腰椎节段性不稳6例，行经椎弓根的内固定及椎间、横突间植骨融合术。术后卧床3~4周。
2 结果。
随访1~6年，平均3.4年，多间隙椎板切除组出现腰椎不稳4例，椎管、侧隐窝再狭窄4例，开窗组则各出现1例。根据Macnab腰椎间盘突出症疗效评定标准［2］(优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经受压表现，需进一步手术治疗)。椎板切除组和开窗组的近期优良率相近，分别为94.74%与93.10%。两组比较差异无显著性(P＞0.05)，后期优良率则是开窗组(91.38%)明显优于椎板切除组(71.05%)，两组比较差异有显著性(V2=4.25，P0.05)，见表1。
3 讨论。
3.1 发病机制 众所周知，腰椎间盘退变导致腰椎间盘突出症的发生。椎间盘在长期、慢性退变过程中，髓核中蛋白多糖逐渐减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能，久之出现椎间盘狭窄，椎间韧带松弛而导致腰椎节段性不稳；与此同时，机体开始代偿性恢复该节段稳定性且活动度减少，其余节段活动度增加并开始失稳，从而在失稳―稳定―再失稳的过程中，可能产生多节段椎间盘的突出；腰椎节段性不稳又导致生物力学分布异常，腰部后结构应力增加而发生退变，造成椎管、侧隐窝及神经根管狭窄［3］。所以按照国际腰椎研究会(ISSL)诊断分类方法［4］，多间隙椎间盘突出症可能同时出现椎间盘退变过程中的各阶段病理变化，即在退变、膨隆、突出、脱出或游离各型中以不同组合出现，但早期多仅为单纯椎间盘突出压迫神经，后期常合并椎管、侧隐窝及神经根管狭窄。