股骨粗隆间骨折内固定失败后的假体置换治疗
作者：徐瑞生，吴洁石，薛骏，包聚良，王立邦。
摘 要：［目的］探讨股骨粗隆间骨折内固定失败后采用假体置换术治疗的适应证、观察围手术期并发症、评价治疗效果。［方法］2002年1月~2004年12月收治粗隆间骨折内固定失败的患者中，8例采用股骨端特制的骨水泥型假体置换治疗。术后观察患者生活自理能力及手术并发症的发生情况。术后随访6~18个月，按照Harris标准评价手术治疗效果。［结果］手术均顺利完成，耗时约60~90 min；无骨水泥方面的并发症；术后均顺利渡过围手术期，术前疼痛症状消失，无伤口感染、假体脱位、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症；随访期间未出现假体松动、断裂方面的并发症。Harris评分：优5例，良2例，中1例。［结论］粗隆间骨折内固定失败后采用假体置换术治疗，术后可以获得较好的功能恢复和生活质量提高，手术并发症少，疗效较满意。
关键词：股骨； 粗隆间骨折； 内固定； 并发症； 全髋置换。
Abstract：［Objective］To explore the indication of THR reoperation for intertrochanteric fracture after internal fixation failure,as well as the complications and it‘s effects［Method］Among intertrochanteric fracture of internal fixation failure patients during January 2001 to December 2004,eight patients were treated with special femoral prosthesis THRAfter operation they were followed up from 6 to 18 months and their selfcare ability and complications with THR operation were observed.［Result］All operations were done successfully in 60 to 90 minutes without any bone cement complicationThere were no infection,prosthesis dislocateion,hypostatic pneumonia,bed sore or deep veins thrombosis of lower limb compications and the pain in hip disappeared after operation,meanwhile neither loosening nor breaking of prosthesis was found during followup periodAccording to Harris score: 5 cases get excellent,2 cases get good and a case get general result［Conclusion］THR for intertrochanteric fracture after internal fixation failure can get a good functional recovery and elevation of life quality with few complications to meet a satisfied outcome。
Key words：Internal fixation; Intertrochanteric fracture; Internal fixation; Complication; THR。
粗隆间骨折内固定后发生Richard钉对股骨颈和股骨头的切割作用，导致内固定失败并不罕见。早期如果能够预见内固定的问题，可以采用外固定辅助治疗，争取骨折的顺利愈合［1,2］。一旦发生内固定失败，出现骨不连、股骨头或髋臼遭主钉切割而严重破坏、出现较明显的髋部疼痛症状，则需要进行手术翻修。作者自2002年1月起探索采用股骨端假体柄较长的全髋置换(total hip replacement,THR)治疗这类患者，疗效比较满意，报告如下。
1 资料与方法。
11 临床资料。
2002年1月~2004年12月收治的粗隆间骨折内固定失败患者中，选择8例行股骨端特制假体的THR治疗。其中男5例，女3例，年龄68~87岁，平均73岁。均系动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定术后并发生Richard钉对股骨头、颈和髋臼的切割破坏而再次手术，均存在粗隆间骨折骨不连和骨折移位、畸形。距第1次内固定的时间为12~26个月。患者主诉症状为髋部疼痛、髋关节屈曲受限不能坐起、行走障碍等，但无严重心肺功能不全、局部感染等手术禁忌证。
12 手术方法。
8例患者均采用气管插管全麻，下肢外展受限者先做内收肌切断，然后标准侧卧位、原切口向髂后上棘延伸5~10 cm暴露股骨近端、内植物和髋臼。取出内固定及股骨头，内固定周围软组织留做病理检查和细菌培养，对周围的炎性组织清理后，探查骨折处碎骨块的愈合情况、髋臼破坏是否穿透盆腔。对髋关节活动受限、下肢不等长的患者先行软组织松解。采用骨水泥型假体按常规要求置入。股骨端按照第3代骨水泥的要求准备股骨端和髓腔，置入假体时注意保持10°~15°的前倾角。髋臼骨破坏缺损处用髋臼锉碾磨的骨泥(非骨水泥型髋臼)或骨水泥(骨水泥型髋臼)填充。稀碘伏冲洗后常规缝合包扎伤口。
术后使用头孢类抗生素5~7 d， 卧床时注意预防深静脉栓塞和褥疮的发生，积极进行髋部肌力训练。对骨质疏松采用口服活性维生素D(罗盖全)加饮食(牛奶)补钙治疗。
术后6周、3、6个月进行门诊随访或上门随诊，做X线片评价和Harris评分。此后每半年随访1次。
2 结 果。
手术均顺利完成，耗时约60~90 min；出血量300~800 ml，4例出血较多的患者术中输晶体红细胞400~800 ml；术中无骨水泥过敏、中毒方面的并发症；术中软组织病理报告2例为炎性增生，但培养均无细菌生长。术后均顺利渡过围手术期，无伤口感染、脱位、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症；随访期间未出现内固定物松动、断裂方面的并发症。术后1周左右伤口无肿痛、渗血时指导患者下床，保护下站立和行走。8例患者出院时(术后3周左右)可以平地行走20~30 m并逐渐恢复到受伤前的生活习惯。
术后5例随访期达2 a以上，3例随访6个月。随访期间X线片未见假体松动、下沉、脱位方面的并发症，骨质疏松情况逐步改善。Harris评分：平均88分，其中优5例， 良2例，中1例。