崩漏古代医案的证候要素分析及应证组合研究
作者：李卫红 尤昭玲 刘丹卓 雷磊 王若光。
【摘要】 探讨崩漏古代医案的证候要素及应证组合规律，为崩漏的中医证候规范化研究提供理论基础。通过对崩漏古代医案的研究，提取崩漏的证候要素和靶位，应证组合规律。结果显示：通过对崩漏古代医案进行研究，提取的主要证候要素是：气虚、血虚、阴虚、内火、气郁、阳虚、血瘀。其靶位为：脾、肝、冲任、肾、心、肺。证候要素组合与临床证候诊断符合率的研究发现，7种证候要素可以组合成25种证候形式，涵盖了90.30%病案例数，临床涵盖率较高。得出结论：以“证候要素应证组合”构建崩漏辨证体系的新思路，其核心是证候要素。
医案是中医临证的资料，它体现了中医理法方药的综合应用，是中医文献研究的瑰宝。诚如近代名医秦伯未所言：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”(《清代名医医案精华·序》)鉴于此，本文以崩漏历代医案为来源建立数据库，从中提取其主要的“证候要素应证组合” [1]等来进行崩漏证候规范化研究，为丰富和发展中医辨治崩漏理论，提高临床疗效提供参考。
文献资料。
以“九五”国家重点电子出版物、湖南电子音像出版社出版的《中华医典》[2]光盘中有关“崩漏”(月经病)医案的古籍为资料来源。其选择标准如下。
(1)医案的选择标准：①公开性：医案的来源必须是正式出版的个人医案或医案汇编;②真实性：医案必须是记录真实可靠，有出处;③完整性：医案记录要完整，不任意删减、增加或篡改。病名规范，病史及病程记载翔实，诊断清楚，治疗有结果;④一致性：病案的诊断、辨证、治疗与结果前后要一致。
(2)病案纳入标准：①以《中华医典》为基础，全面挑选各医家涉及“崩漏”(月经病)的医案;②医案的辨证用药遵循中医学传统思路;③若属多次复诊的医案，则由二诊时的疗效决定是否仅录入初诊部分，以使各医案之间相对独立。
(3)病案排除标准：①病例中没有临床症状或用药的医案;②患者临床表现描述过少，难以印证其辨证结论者;③在不同医案著作中出现患者姓名及疾病理、法、方、药描述相同的条目，以一条记录;④复诊的医案;⑤表述不规范，容易产生歧义的医案;⑥由于妊娠、产后、癥瘕、炎症造成的子宫异常出血。
按照上述医案和病案的选择标准，经筛选，符合上述标准的医案古籍和例数为：《张聿青医案》(12)、《临证指南医案》(19)、《王旭高临证医案》(9)、《续名医类案》(20)、《古今医案按》(8)、《丁甘仁医案》(5)、《也是山人医案》(3)、《花韵楼医案》(5)、《诊余举隅录》(2)、《得心集医案》(1)、《邹亦仲医案新编》(1)、《竹亭医案》(5)、《剑慧草堂医案》(5)、《费绳甫先生医案》(3)、《陈莲舫医案》(5)、《临症经应录》(1)、《沈菊人医案》(9)、《贯唯集》(6)、《徐养恬方案》(4)、《辨证奇闻》(9)、《旌孝堂医案》(2)、《古今医案按选》(3)、《女科证治准绳》(28)。共收集23本古籍， 165个医案。
研究方法。
将收集到的医案原始数据资料所涉及到的症状进行规范化处理，即将同一内涵的不同表述规范到同一个表述，将证候名称分解为最简单的证候要素，并对这些要素名称进行规范。
1.证候的规范化。
按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]，规范文献中出现的崩漏各种临床辨证分型名称。对于《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》中未涉及的证候名称，再按照第七版《中医诊断学》教材[4]、《中医证候鉴别诊断学》[5]进行规范，如肝郁气滞以肝气郁结计，心脾亏虚、心脾两亏以心脾两虚计等。对于以上3种规范标准中没有叙述，又不便于归类的证型，为尽可能不遗漏文献中的相关信息，予以保留，如“肝不藏血”等。
按照第七版《中医诊断学》教材[4]分析证候含义，并参考张志斌等[6]关于证候要素的研究以及《中医证候鉴别诊断学》[5]，并在遵循古代文献原文旨意的基础上，从所摘录文献的证候中提取中医辨证的最小单位——病位证候要素和病性证候要素[7]。对于部分有异议的文献，则经过课题组专家讨论后决定证候要素的提取。
3.统计学方法。
所有的数据通过双人双机建立Excel数据库，并进行原文与数据库的逐一校对，确保提取与录入过程中无遗漏与错误，应用SPSS 12.0软件进行统计分析。
结果分析。
对所纳入研究的医案进行整理，得到证型频数165次，证型50个。出现频数在5次(频率3%)以上的证型有11个，其证型和出现的频率分别为气不摄血(7.27%)、肝郁脾虚 (7.27%)、气血两虚(6.67%)、肝郁化火(4.85%)、气阴两虚(4.85%)、血瘀(4.85%)、阴虚内热(4.85%)、肝脾两虚(3.64%)、脾气虚(3.64%)、脾阳虚(3.64%)、冲任气虚(3.03%)，共计频次90次，频率54.55 %，出现频数在4次的证型有6个，分别为：冲任阴虚、气滞、血热、血虚有热、阴虚、气郁;频数为3次的证型有4个;频数为2次的证型有10个;出现频数为1次的证型有19个。
对所纳入研究的医案进行整理，得到6个病位证候要素，分别为：脾、肝、冲任、肾、心、肺，共出现166频次，统计病位证候要素出现的频数及频率，结果见表1。表1 提取的病位证候要素频数及频率。