复杂性阑尾炎术式的抉择：腹腔镜术抑或开腹手术
作者：颜松龄，张道建，吴锦城，纪程宏，郭久冰，徐文军。
【摘要】 目的：探讨腹腔镜应用于复杂性阑尾炎的可行性。方法：回顾分析手术治疗复杂性阑尾炎213例患者的临床资料，213例分为腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)128例，开腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)85例。比较两组的手术时间、术中出血量、切口长度、术中引流管留置率及术后留置时间、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、恢复进食时间、感染性并发症（即切口感染、腹腔内脓肿）发生率、术后住院天数、住院费用等指标。结果：LA组比OA组手术时间长，住院总费用高，差异有统计学意义；术中出血量、切口长度、术中引流管留置率及术后留置时间、术后疼痛VAS、恢复进食时间及术后住院天数等指标，LA组均优于OA组；LA组切口感染率较OA组低，腹腔内脓肿发生率两组无显著性差异。两组均无死亡病例。结论：LA具有创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、切口感染率低、住院时间短等优势，用于治疗复杂性阑尾炎可行、安全、有效。
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the feasibility of laparoscopic appendectomy(LA) for complicated appendicitis by comparing the clinical outcomes of laparoscopic and open approaches.Methods:The clinical data of 213 cases with complicated appendecitis underwent operations was analyzed retrospectively.128 underwent LA and 85 underwent open appendectomy(OA).Operative time,intraoperative blood loss,length of incision,drainage,postoperative pain in visual analogue scale (VAS),resumption to diet,infectious complications (i.e,wound infection,intraabdominal abscess),length of hospitalization and cost were compared.Results:Compared with that of OA group the operative time of LA group was significanty longer and total cost was significanty higher,but OA group had more intraoperative blood loss,longer incision,more frequent drainage,higher postoperative VAS,later resumption to diet and longer hospitalization compared with LA group.Incidence of wound infetion in LA group was lower,while significant difference can‘ t be found when the rate of postoperative intraabdominal abscess was compared between two groups.No mortality was observed in both groups.Conclusions:Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis is feasible,safe and effective.It has significant advantages over open appendectomy with less trauma,less postoperative pain,faster resumption to diet,lower incidence of wound infection and shorter hospitalization.
【Key words】 Complicated appendicitis;Laparoscopy;Appendectomy;Open Surgery。
腹腔镜在治疗急性阑尾炎，特别是复杂性阑尾炎（即坏疽性、穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿）中的地位仍无定论［1］。我们回顾分析了腹腔镜与开腹手术在复杂性阑尾炎手术中的应用，探讨了腹腔镜阑尾切除术治疗复杂性阑尾炎的可行性。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 搜集2003年1月至2007年10月手术治疗复杂性阑尾炎的病例。纳入本研究的标准是：(1)右下腹痛或有脐周转移性右下腹病史；(2)体检可及右下腹肌紧张、压痛、反跳痛等体征；(3)术前血常规WBC计数10.0×109/L，B超或CT检查示阑尾壁增厚、水肿，伴或不伴阑尾周围、盆腔积液；(4)经手术及术后病理证实，符合复杂性阑尾炎定义［1］。排除标准是：(1)14岁以下；(2)有腹部手术史；(3)同期行联合脏器手术。
1.2 手术方法 两组均采用连续硬膜外麻醉。(1)LA组取Trendelenburg体位、右侧抬高20°，Trocar位置取三孔法，10mm Trocar置于脐下缘，2个5mm Trocar置于耻骨联合上及左下腹；建立气腹，进10mm腹腔镜，结合“防波堤”与“阑尾系膜撕脱法”技术［2］用电刀离断阑尾系膜；于阑尾根部0.5cm处用0号可吸收线Endoloop双重结扎，在阑尾根部远端1.0cm处预留结扎线10cm；提阑尾标本尾线经10mm Trocar送出体外，阑尾明显增粗者经标本袋由10mm Trocar取出；常规冲洗盆腔及右下腹，弥漫性腹膜炎患者冲洗膈下、结肠旁沟、小肠间隙；术中发现阑尾周围脓肿病例及术野创面渗血较多者，留置盆腔引流管经左下腹5mm Trocar引出；(2) OA组取右下腹斜切口，采用顺行或逆行阑尾切除术。术中发现阑尾周围脓肿及穿孔性阑尾炎、脓液较多、腹腔冲洗液较混浊者留置盆腔引流管。
1.3 术后处理 患者体温正常24h、血常规WBC计数10.0×109/L后停用抗生素；肛门排气后进流质饮食；术后1～3d引流液清、引流量20ml时拔除盆腔引流管。
1.4 观察指标 手术时间，术中出血量，切口长度，盆腔引流管留置率及留置时间，静息状态下疼痛VAS（含术前及术后第1、3天），恢复进食时间，感染性并发症(切口感染、腹腔内脓肿)发生率，术后住院天数，住院总费用（含手术费用）。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包，计量资料以（±s）(95%可信区间)表示，用t检验；计数资料行χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果。
2.1 符合入选标准的复杂性阑尾炎共213例，其中LA组128例(无中转开腹病例)，OA组85例，两组均无死亡病例。两组年龄、性别比例、术前WBC计数、术前疼痛VAS、ASA病情分级以及临床病理分型总体分布等差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。 表1 两组患者临床资料比较组别年龄。
2.2 LA组比OA组手术时间长、术中出血量少、切口小、盆腔引流管留置率低，差异均有统计学意义(P0.05)。见表2。 表2 两组患者术中情况比较组别手术时间。
2.3 LA组与OA组相比盆腔引流管留置时间短、疼痛轻、恢复进食早、术后住院天数少，但住院总费用及手术费用高，差异均有统计学意义；感染性并发症发生率低，主要表现为切口感染率低，腹腔内脓肿发生率两组差异无显著性。见表3。 表3 两组患者术后情况比较。
3 讨 论。
国外一些前瞻性随机对照研究［3,4］、Meta分析［5,6］得出的结论是：腹腔镜阑尾切除术与开腹手术比较具有术后疼痛轻、切口感染率低、住院时间短、康复快、减少阴性阑尾切除等优势；但手术时间较长、腹腔内脓肿发生率较高、住院费用增多。另外一些前瞻性随机双盲对照研究［7,8］及Meta分析［9］则认为，两者并无差别。比较LA与OA治疗复杂性阑尾炎的文献多为回顾性研究。现结合笔者的体会就腹腔镜治疗复杂性阑尾炎的可行性进行探讨。
文献报道［1,10,11］LA手术时间为55～114min。与OA相比，Yau等［1］认为，LA手术时间减少，Pokala等［10］报道，LA增加了手术时间，Piskun等［11］的研究则显示两者无差异。本文LA组手术时间平均比OA组长11.2min，除了腹腔镜手术比开腹手术多了建立气腹、直视下穿刺Trocar、诊断性腹腔探查等步骤致手术时间增加等因素外［8］，还可能与LA组患者穿孔性阑尾炎比例高于OA组，致腹腔冲洗时间增加有关。LA组比OA组术中出血平均少13.7ml、平均切口长度小4.1cm，差异有统计学意义。可能是复杂性阑尾炎较一般急性阑尾炎手术难度大，OA组术中常需延长切口改善术野显露(特别是肥胖患者)；而LA组采用三孔法、腹腔镜下术野清晰、并可放大5～10倍，分离术中粘连操作较精细，止血较彻底。盆腔引流管留置率OA组比LA组高11.1%，考虑与OA组经右下腹切口难以进行有效的腹腔冲洗与吸净冲洗液，而LA组施行以上操作基本没有盲区等因素有关。这也可能是导致OA组术后盆腔引流管留置时间长于LA组的原因。由于手术切口长、盆腔引流管留置率高、留置时间久等致使创伤增大，导致OA组术后疼痛程度高于LA组。
本文OA组术后肠道功能恢复较LA组慢，影响因素有：（1）OA组术后疼痛程度较重，由于疼痛可诱发应激反应，促使机体释放多种激素，引起交感神经兴奋、迷走神经抑制，导致肠道蠕动恢复减缓；（2）OA组对肠道干扰较明显，Schwarz等［12］认为，手术操作可以引起肠壁通透性增加，细菌易位造成白细胞积聚引起炎症反应,诱发术后肠梗阻；（3）OA组术中出血多，腹腔内脓性分泌物可能因冲洗不彻底而滞留较多，从而刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,可能导致术后早期炎性肠梗阻的发生；Wilde［13］的研究证实，LA可减少术后肠粘连的形成。