新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告|农村合作医疗二次补偿
00年该县参加合作医疗农民达到598万人占农村人口总数6067筹集农村合作医疗基金773万元其农民人担金59万元市、县、镇政府配套补助金59万元省政府配套补助金59万元。
年全县合作医疗补偿30万人次其门诊补偿86万人次住院补偿67万人次农民提供合作医疗费用补助537万元其门诊补偿费用66576万元例补助58元；住院补偿费用8735万元例补助达到509元参合人员住院率83。
我们合作医疗管理和监督工作实践深刻认识到抓合作医疗补偿稽工作是合作医疗试工作重要容必须予以足够重视。
确保合作医疗补偿公平、公正、公开是保障合作医疗制健康稳妥发展重要前提条件。
合作医疗补偿真实性不能得到保证农民群众对合作医疗制就不可能予以支持和参与就会严重影响党和政府农村群众形象也背离了党和政府推行合作医疗制初衷。
实践验告诉我们合作医疗补偿环节存着不容忽视问题主要表现以下几方面。
我县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理模式参合人员每门诊人次按门诊费用总额0予以补偿村级定医疗机构高补偿额不得超元。
尽管我们实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、《医疗证》补偿记录”四项核对管理和结算办法按旬使用计算机审核结报手段健全补偿公示制但仍然存非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿金、克扣参合人员门诊补偿金、县镇两级合管办对村级定医疗机构监督管理力量薄弱等问题。
（二）住院补偿方面存问题。
凡参合人员因病（伤）住院其合理住院费用按分段累进方式可获得30至60补偿。
我们住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理办法但具体补偿工作存着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公伤、交通事故等三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题存不按规定办理院、备案手续影响住院费用补偿问题非定医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案定医疗机构不合理检、不合理用药、不合理收费不履行合义少支付或拒支付应由定医院支付补偿费用问题。
县、镇两级政府根据合作医疗制要成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室管理和监督频率、围、效受到职能、权限、费、人员等条件限制管理和监督达到实有效要难太。
二、造成问题主要原因。
农民愿参加原则定程上定了参合率不可能达到00。
部分农村群众对合作医疗制仍有怀疑、观望态又期望人拥有份政府提供并监管医疗保障因宣传发动不细致、不深入合作医疗工作还处试阶段其优越性尚充分显现出农村群众不相信怕吃亏筹办证阶段不愿交费有是交费外工错了交费期限。
旦有病要门诊、住院治疗就想采用非正常手段获得合作医疗补偿乡村医生碍情面送人情合作医疗基金变成了唐僧肉。
极别农户确实交不起人担金遇有病生病周围干部群众也乐助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。
现行筹标准（30元人年）和补偿标准相对较低（苏北地区）合作医疗保障能力有限（补偿额占医疗费用总额530）与农村群众对合作医疗期望值（调结补偿额占医疗费用总额50以上）还存定差距。
目前多数农村群众对年交费0元获得份医疗保障是乐接受甚至人再多担部分金也愿获得份政府监督管理医疗保障。
但是些农村群众济收入不高对疾病风险估计不足助共济识比较差愿交纳参合金识不强积极性不高甚至极别群众只希望获得补偿不愿履行交费义。
（二）定医疗机构片面追济利益。
参合农民是合作医疗主体定医疗机构是合作医疗制体是起也是终管理和监督只是合作医疗制策和层面。
目前我县定医疗机构组成情况是县外三级定医疗机构9、县二级定医疗机构、级医疗机构9定村级卫生机构9。
随着政府对医疗卫生事业投入逐年减少和农村医疗市场竞争不断加剧医疗机构面临生存和发展压力也空前增特别是村级医疗卫生机构丧失了集体济依托前提下已实质上处体营状态各级医疗机构了生存和发展医疗市场竞争程面改善硬软条件提供优质医疗面追医疗利益化这已成了不争事实。
合作医疗基金封闭运行与医疗机构利益没有直接利害关系却能够直接刺激定医疗机构医疗药品收入增长。
合作医疗管理办机构不惜重金改善医院计算机管理系统达到合作医疗补偿方便快捷要。
些定医疗机构了人和单位利益用非正当方式吸引病人就医借合作医疗补偿便行非正当竞争事放松对病人参合格、致伤原因等相关情况审给非参合人员冒名顶替、隐瞒因公伤、交通事故等三者责任、隐瞒病（伤）情等行提供方便有医疗机构责人甚至授合作医疗专管员、治医生弄虚作假行提供方便。
有医疗机构责人、专管员、治医人员怕得罪人怕流失病员不敢坚持原则对不应由合作医疗补偿医疗费用项目通不正当手段进行调整修改欺上瞒下蒙混关。
村级定医疗机构由乡村体管理体制不完全落实缺乏有效监督医疗业量直接与人收入相系村卫生室工作人员把合作医疗门诊补偿作吸引病员有效措施虚假合作医疗补偿业难以得到根控制。
（三）合作医疗制有待进步完善。
新型农村合作医疗制与切新生事物样其运行初期不可避免地会存些缺陷有待进步改进和完善。
全国各地济社会发展水平不医疗卫生和农村实际情况不合作医疗制也就不能千人面各地积极探适合当地实际情况实施办法。
我县新型农村合作医疗制运行初就显现出了合作医疗补偿监督方面不足缺陷。
如合作医疗监督机构没有人员编制和工作费对合作医疗补偿监控主要职能只能下移到定医疗机构和县镇两级合管办。
县合管办目前人力、费、办公条件都无法实现对全县合作医疗补偿业有效监督控制。
各定医疗机构专管员对合作医疗补偿业监督控制力有限既要办理补偿业又要进行监督审核既当运动员又当裁判员既要考虑单位济利益又要维护合作医疗相关规定。
合作医疗制关合作医疗补偿监督检归类不准“组织管理与监督”和“费用控制”方面都提到了这问题但没有明确稽主体、受体、程序和保障机制。
合作医疗补偿稽工作现实情况下是项十分重要工作关系到推行新型农村合作医疗制工作成败应当予以高重视。
定医疗机构主要责人和合作医疗补偿办人员（专管员）不是合作医疗管理机构工作人员县、乡镇和村级医疗机构办人员执行合作医疗规定办理补偿结算程单位利益、人利益不可能不影响到正常合作医疗补偿业有明知不对也不闻不问有利用政策制身缺陷人和单位谋取私利损害合作医疗制农村群众造成不良影响。
我县合作医疗补偿稽工作发现许多问题都与办人员政治、业素质较低有直接系00年共有三人次因稽出违规补偿业而取消专管员格其人受到纪律处分和济处罚。
我县合作医疗管理、监督机构推行合作医疗制初就敏锐地捕捉到合作医疗补偿环节存问题。
县委、县政府指导下积极向市卫生局、市合管办汇报情况开展调研究认真剖析原因切实研究对策认真倾听群众反映广泛征群众见现有条件下建立制明确责任理顺渠道充实人员尽量保持合作医疗补偿稽工作地顺利开展并保持高效运作。
（）利用县合作医疗监督委员会组织合作医疗工作检活动掌握手科学策提供依据。
我县00年6月由县监委会牵头纪检、财政、卫生、审计、物价等成员单位人员参加对全县合作医疗工作进行了期5天监督检活动通问卷调、走访征询、现场抽等多种形式充分掌握推行合作医疗制工作初期运行情况准合作医疗补偿环节存问题研究对策规行指导工作。
（二）政府重视强化职能把合作医疗补偿稽工作作加强合作医疗管理突破口。
根据县政府关“健全稽制确保合作医疗健康运行”指示精神县合管办积极推行合作医疗补偿稽制。
005年元月0日印发了《关进步加强农村新型合作医疗管理做稽工作通知》（合管[005]）县合管办制订了《县新型农村合作医疗补偿稽工作细则》镇、县两级定医疗机构成立了稽组织各镇从财和医人员挑选政治素质高、业能力强志兼任合作稽员明确稽工作组织机构及其职责、稽工作程序方法、工作纪律等定医疗机构提供良办公条件营造监督管理良氛围。
从00年6月起我们实践不断总结合作医疗补偿稽工作验和工作方法勇探勇进取县合管办选派政治和业能力较强志责稽工作县卫生局名副局长具体分管各镇合管办（县定医疗机构）成立了稽员办公室实行持证就诊验证补偿、定期检房外调等系列措施重稽借证补偿、外伤（毒）住院医疗费用补偿从头上杜绝规补偿现象从制上职责不清、机制不顺问题稽员对所有住院医疗费用补偿予审专管员人既补偿又审情况从根得到控制。
县合管办稽组把对往县外医疗机构住院参合病人审作重县镇两级稽组织形成了比较严密稽体系。
各级稽组织进行稽活动坚持以人实行人性化检工作方法实行房与问候相结合、征询结与病案记录相结合、医疗证记录与实际审情况相结合将稽工作贯穿整医疗行全程深受参合群众欢迎和支持。
县合管办制订稽工作计划和考核标准定期不定期对所有定医疗机构合作医疗补偿情况进行监督检发现问题及纠正处罚合理挽回影响。
各稽室建立健全规制设有稽工作台帐确保稽活动有可循记录清楚依据充分稽定合法、合情、合理。
005年上半年全县稽人员进行全县围稽活动两次抽调各镇卫生院车辆台次5人次检村级定医疗机构08所入户调合作医疗补偿落实情况56户重稽村级定医疗机构合作医疗补偿和公示情况严肃处理了些违规补偿行取消村级定医疗机构所取消名志定医疗机构专管员格。
县合管办重加强了对县、镇两级医疗机构监督管理稽人员对县、镇两级定医疗机构补偿情况坚持每月次检或抽从基金管理核算到门诊、住院费用补偿结算进行了全面、系统和正规检指导从发现问题分析问题问题。
县合管办检活动取得了明显成绩特别是镇合管办基金财管理和规住院费用补偿程序方面起到了巨作用。
年初以全县合作医疗稽组织共稽门诊补偿73万人次其发现不应补偿635人次合作医疗门诊基金避免损失近3万元；稽因外伤、毒等原因住院费用补偿77人次其不应补偿3人次合作医疗住院基金避免损失近万元。
加强合作医疗补偿稽工作直接作用就是维护合作医疗补偿真实性、公平性农村群众对积极拥护。
我县开展合作医疗稽工作以得到了参合群众力支持农村群众通各种渠道提供信息助我们进行调核实。
试工作实践证明新型农村合作医疗制对“三农”问题能够起到巨作用深受农民群众拥护。
但是合作医疗补偿稽方面存无法可依问题多地依靠行政行不是合作医疗健康发展出路。
合作医疗补偿工作关系千万户牵涉到社会方方面面外伤（毒）病人相关取证工作面临诸多制约因素给合作医疗补偿稽工作带了定困难。
稽违规补偿要进行必要济处罚合作医疗制身无法相关法律许可问题由谁处罚处罚多少罚金应交由谁管理等问题目前尚没有法律依据。
对定医疗机构违规补偿目前比较可行办法主要有两条是按合或协议约定条款追究违约济责任；二是按医疗卫生管理办法进行部管理罚款。
目前这问题已现实地摆我们面前但各地做法不尽相实际操作执行标准和效差距很迫切要予以规迫切要法律法规支持。
（二）考核招聘合作医疗稽人员实行稽人员卫生系统部人事代理制。
合作医疗管理和监督机构人员编制紧张办公费短缺情况下全县稽人员统管理统调配定期不定期轮换实行业绩考核与日常工作考核相结合考核制业绩考核成绩与奖金挂勾。
稽人员工福利待遇与奖金泉渠道从定医疗机构按参合人员医疗费用总额定比例提取。
采取这办法处剥离稽人员与定医疗机构隶属关系排除单位因素对稽人员稽工作影响。
（三）建立健全筹机制提高筹和补偿标准增强合作医疗保障能力保障合作医疗制拥有强生命力。
建立健全合作医疗制客观上要这项制具有定预见性、前瞻性要考虑到社会济发展水平进步和人民群众认识水平不断提高。
目前合作医疗筹水平偏低、保障水平有限合作医疗补偿公平性还没有得到充分体现对农村群众吸引力还不够。
农村是广阔天地数法则是农村新型合作医疗生命客观上要合作医疗立法从根上筹、管理、监督和保障效等方面问题从而逐步向社会医疗保障体制渡。
但目前必须重问题主要是、建立起套效率高、低成筹机制。
二、提高筹标准做基金规模增强抗风险能力。
（四）深化医疗卫生体制改革加强对定医疗机构管理和监督是合作医疗补偿真实性和公平性关键。
加农村医疗卫生投入加强农村医药市场整顿力规医疗行切实降低医疗和药品价格是农村群众迫切要合作医疗制建立和完善离不开农村医疗卫生发展现实。
深化医疗卫生体制改革是农村医疗卫生事业发展客观要也是新型农村合作医疗健康发展必要条件。
当前合作医疗工作实际情况让我们感到加强对定医疗机构管理和监督难较定医疗机构合作医疗补偿无条件提供人员、费和办公条件对合作医疗补偿稽工作很难做到客观公正。
地方政府改善监督机制加强合作医疗补偿稽力量对合作医疗补偿进行部、外部监督和检已到了十分迫切程。
我县合作医疗办机构重加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定医疗机构管理通合方式要定医疗机构不断改善就医条件提高质量改进管理手段堵塞管理和监督环节漏洞推广并普及计算机信息管理模式切实发挥现代化管理设备和管理软件作用抓紧抓合作医疗补偿和稽工作提高管理水平和管理效益让参合群众从合作医疗制实实地获得实惠。