颅脑损伤致精神障碍52例临床分析
【摘要】目的：探讨颅脑损伤所引发的精神障碍的临床特征。方法：对因颅脑损伤致精神障碍住院的52例病人的临床资料进行回顾性分析。结果：52例病人多为中、重度颅脑损伤，昏迷时间30分钟以上者占73%，脑挫伤及脑挫裂伤占89%；精神障碍表现形式多样，经精神病样症状、智能障碍为主；头颅CT异常率42%，以脑软化及脑萎缩多见；经治疗精神障碍治愈率48%，其中智能障碍复常率63%。结论：中、重度的颅脑损伤、昏迷时间长者较常出现精神障碍，智能障碍、联想障碍、行为障碍是本症的常见症状，精神障碍包括智能障碍大多经治疗可恢复和改善。
颅脑损伤引发的精神障碍除与其它的精神障碍有一定的共性外，也有其自身的特点。本文对在我院住院的52例颅脑外伤致精神障碍病人的临床资料进行详细分析，以探讨本病的临床特征。 1、临床资料 2.1一般资料 本文病例为1998年12月至2001年12月在我院精神科住院的病人，其中男45例，女7例，年龄18岁～70岁，中位年龄38岁。全部病例均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本〔CCMD—2—R〕中颅脑创伤所致精神障碍的诊断标准[1]。精神障碍病程5日～9年，中位数为8个月，全部为首次住院。文化程度：大专及以上10例、初中至大专29例、初中以下13例。病前个性内向23例；个性外向29例，其中17例为外向暴躁型。全部病例既往均无精神异常史，有2例病人家族史阳性，余均无特殊。 2.2颅脑损伤原因与损伤情况颅脑损伤由车祸引起35例，堕落伤10例，撞击伤5例，爆炸伤2例；颅脑开放性损伤6例，其余46例均为闭合伤。外科诊断脑震荡6例，脑挫伤18例〔35%〕，脑挫裂伤28例〔54%〕。全部病例均曾昏迷，时间从4分钟～23日不等，中位数为65小时，其中30分钟以内15例，30分钟以上37例〔71.16%〕，受伤至出现精神障碍间隔时间从3小时～8年不等。 2.3精神症状智能障碍：出现不同程度智能损害者共30例，占58%〔30/52〕，其中记忆损害25例次，理解力下降14例次，计算力受损17例次。 意识障碍：13例，均为昏迷苏醒后短时间内呈现，均伴有其它精神症状，其中持续时间较长2例，嗜睡2个月1例，意识模糊3个月1例。人格改变：14例，均与精神病性症状共存，其中冲动、易激惹8例，幼稚5例，多疑1例；冲动、 易激惹改变者病前个性多为外向暴躁型〔6/8〕，幼稚改变者则多为内向个性〔4/5〕。精神病性症状：共有41例，占79%，其中联想障碍〔思维松弛、破裂、冗赘〕27例次，占52%；妄想11例次，以被害妄想为主〔7/11〕，其它有关系妄想、忌妒妄想等；幻听6例次，其中伴幻视1例；情感不协调〔疾笑、欣快〕或淡漠19例次；行为障碍37例次，占71%〔37/52〕，以行为紊乱多见，其它有怪异行为、幼稚愚蠢行为、作态、违拗、木僵和孤独行为等。情感障碍：躁狂症状17例，其中表现为躁狂综合征6例；与分裂样症状混合存在10例，先有躁狂症状后有精神病性症状3例，与抑郁症状交替出现1例。抑郁症状6例，4 例表现为抑郁综合征，2例与其它症状混合。 神经症样症状：5例，主要表现为强迫症状、疲乏感、注意力涣散、焦虑等症状，其中3例与精神病性症状并存，2例与抑郁症状并存。 2.4辅助检查： 2.4.1头颅CT 所有病例均经头颅CT检查，异常22例，占42%〔22/52〕，其中脑软化6例，脑萎缩4例，脑软化并脑萎缩或硬膜下积液分别2例和1例，脑萎缩并脑积水或硬膜下积液各1例，硬膜下积液3例〔其中合并脑积水1例〕，脑水肿4例。病变部位：颞叶7例，额叶3例，额叶并颞叶4例，基底节1例，枕、顶叶1例，多部位3例，脑皮质2例，脑髓质1例。 2.4.2脑电图〔EEG〕 52例患者中异常18例，占35%，其中轻度异常15例，表现为各区散在、较多的短程日波和/或日波为主的低波幅慢波；2例轻、中度异常，表现为阵发性慢波活动基础上出现散在高波幅慢波〔δ波〕。所有检查病例未见痫样电活动脑电图。 2.4.3经颅多普勒脑血流图〔TCD〕 共检查22例，异常14例，占64%〔14/22〕，其中椎基底动脉供血不足11例，大脑中动脉供血不足2例，同时存在大脑中动脉及椎基底动脉供血不足3例。 2.5治疗方法及疗效单独应用抗精神病药治疗38例，其中应用维思通16例〔1mg/d～6mg/ d〕 ，奋乃静10例〔4mg/d～30mg/d〕，舒必利5例〔0.4g/d～0.6g/d〕，应用氯丙嗪4例〔100mg～375mg/d〕，用氟呱啶醇3例〔8mg/d～28mg/d〕。 10例联用抗精神病药与抗癫痫药，其中4例服氟呱啶醇〔8mg/d～28mg/d〕与卡马西平〔0.3g/d〕，4例服氯丙嗪〔100mg～350mg/d〕与卡马西平〔0.3g/d〕，1例服奋乃静〔20mg/d〕及卡马西平〔0.3g/d〕，1例服维思通〔3mg/d〕与丙戊酸钠〔0.6g/d〕。应用抗抑郁药5例，其中服阿米替林〔50mg/d～125mg/d〕3例，服多塞平1例〔100mg/d〕,服氟西汀1例〔20mg/d〕；服抗焦虑药7例，分别是阿普唑仑〔0.8mg/d～1.6mg/d〕4例，艾司唑仑〔4mg/d〕2例，氯硝西泮〔3mg/d～6mg/d〕2例；单独应用碳酸锂〔1.0g/d～2.0g/d〕3例和丙戊酸钠〔0.9g/d〕1例。 所有病例均同时应用脑活素等脑细胞代谢促进药。用药时间14日～92日，中位时间31日。疗效按以下标准判断：①治愈，指经治疗后精神症状消失，恢复正常；②好转，指精神症状有改善，但未完全恢复正常；③无效指经治疗后精神症状无改善。本组病例治例治愈25例〔48%〕，好转24例，无效3例。其中30例智能障碍病人中，智能完全恢复正常19例，占63%，好转9例，无效2例。讨论 本组患者均有明确的颅脑损伤病史，颅脑损伤以中、重度为主，其后出现精神症状，而所有病例受伤前均无精神异常史，仅2例病人有家族精神病史，提示精神障碍的发生与损伤密切相关。其至颅脑损伤的首位原因为车祸〔35/52〕，与近期报道一致[2]。本组病人精神障碍形式表现多样，以精神病样症状、智能障碍为主，与马文智等[2]报道的以脑震荡后综合征、意识障碍为主要表现不同。有学者[3]认为脑外伤所致精神障碍与额、颞叶和边缘系统脑组织直接损伤有关，本组病例该部位异常较多，支持这一说法。本组病例智能障碍也多见，其中又以记忆障碍最多，常与精神病性症状同时存在；躁狂症状出现率也较高〔33%〕，且多不伴智能障碍，预后较好；意识障碍出现于早期，与颅脑损伤程度有较直接关系，以嗜睡可意识模糊为主要表现〔不包括受伤当时之昏迷〕，持续较长时间者提示预后相对较差；人格改变以冲动或幼稚为主要形式，均伴有其它症状，与病前个性有关；抑郁症状相对较少见，与受伤后处境不佳关系较明显；神经症样症状则仅见于昏迷时间短、创伤程度较轻的脑震荡患者。 本组病例头颅CT异常检出率42%，以脑软化及脑萎缩多见，病灶部位主要集中于额叶和颞叶〔14/22〕，提示这些脑区受损较易出现精神症状及智能障碍。EEG异常检出率相对较低〔35%〕，且多为轻度异常，与颅脑损伤程度及临床表现并不平衡，对诊断意义提示不大。TCD异常检出率64%，显著高于颅CT异常检出率〔P0.05〕，TCD结果异常说明患者多存在脑循环不良，需要给予改善脑循环治疗。本文多数患者经过较低剂量精神药物及脑代谢促进药治疗月余后病情改善，提示恰当的治疗对颅脑损伤所致精神障碍效果较好。