糖尿病肾病67例临床分析
Clinical Analysis of 67 Patients with Diabetes Nephrosis。
Key words:Diabetes nephrosis; 1type diabetes; 2type diabetes。
糖尿病肾病(DN)是一种严重的糖尿病（DM）微血管并发症之一。早期以肾小球肥大，系膜扩张，基膜增厚，高滤过为特征。最终导致毛细血管腔闭塞，小球硬化。常见于病史超过10 a的患者，是1型糖尿病(T1DM)患者的主要死亡原因。在2型糖尿病(T2DM)，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。本文对我院收治的DN 67例作重点分析，探讨其临床特点和治疗。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
男29例，女38例。年龄20岁～84岁，平均62.7岁。T1DM 7例，T2DM 60例。病程＜5 a 2例，5 a～10 a 24例，11 a～19 a 37例，20 a以上4例。
1.2 临床表现和实验室检查。
水肿56例，高血压40例，临界高血压12例。尿蛋白定性≥（＋＋＋）者15例，（＋）～（＋＋）者47例，（±）～（—）者5例。尿素氮≥7.1 mmol/L 43例。24 h尿蛋白定量30 mg～300 mg者12例，≥300 mg者55例。空腹血糖＜7.0 mmol/L者3例，7.0 mmol/L～11.1 mmol/L者21例，＞11.1 mmol/L者43例。
1.3 诊断标准 凡确诊为DM、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。DM肾损害的发生发展可分为5期，Ⅰ期：为DM初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20 μg/min～199 μg/min(正常人＜10 μg/min)；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200 μg/min，即白蛋白排出量＞300 mg/24 h，相当于尿蛋白总量＞0.5 g/24 h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高［1］。本组DN患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。
1.4 合并症。
视网膜病变40例，脑血管疾病8例，冠心病26例，末梢神经炎32例，感染12例。
1.5 治疗。
阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。
1.5.1 控制血糖。
血糖控制目标：空腹血糖＜6.0 mmol/L。餐后血糖＜8.0 mmol/L。目前口服降糖药包括4大类：促进胰岛素分泌剂如磺脲类（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等）和非磺脲类（瑞格列奈、那格列奈）；双胍类如二甲双胍、苯乙双胍；α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）如阿卡波糖和伏格列波糖；胰岛素增效剂如噻唑烷二酮类。胰岛素按起效作用快慢和维持作用时间分为速效、中效、长效3类。DN早期微量蛋白尿宜选用格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特。有报告格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓DM并发症的发生［2］。对于T1DM和慢性DN患者，必须选用胰岛素治疗。
1.5.2 降低血压。
DN治疗关键是控制血压和减少尿蛋白。血压控制目标值＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。应首先进行生活调节，包括控制体重、营养调理、适当增加运动量、控制钠和酒精摄入量、戒烟等。药物治疗：首选ACEI/ARB。ACEI对糖脂质代谢没有不良影响，可增加DM患者的敏感性，纠正高胰岛素血症，改善血糖水平，并降低总胆固醇和低密度脂蛋白。对肾功能不全进展期的患者，要从小剂量开始服药，一旦血肌酐＞350 μmol/L时，非透析患者，不宜再使用；钙离子拮抗剂（CCB）作用于血管平滑肌的钙通道，阻止钙离子内流，使血管扩张。分为二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）；β受体阻滞剂在DM患者体内能使升高的交感神经活性降低，但可引起严重的糖脂代谢紊乱，增加胰岛素抵抗，还掩盖降糖药治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；利尿剂DN患者总体钠水平升高，特别是水肿患者，可选用利尿剂治疗，但利尿剂可影响糖、脂、血尿酸代谢，推荐小剂量使用；α1受体阻滞剂有改善胰岛素敏感性作用，对血脂代谢也具有良好影响，一般宜联合其他降压药使用。