陈勇教授治疗肝硬化腹水的经验
doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2017.30.61 毕业论文网 摘要 肝硬化是临床常见的一种疾病,随着病情的进展,常导致腹水,对患者的健康和生活产生严重的影响。
关键词 肝硬化腹水;中医药疗法;名医经验;关幼波;陈勇 陈勇,男,主任医师,是全国“肝病大师”关幼波的弟子,从事肝病的中医临床、教学、研究工作50余年,临床经验丰富。
擅长治疗肝病、胃肠病及疑难杂病。
陈通教授在应用关老的经验同时,也形成了自己的治疗和用药经验。
笔者在培训中随陈教授进修学习,兹将治疗肝硬化腹水的经验总结如下。
师用关幼波治疗经验 肝硬化腹水是肝硬化失代偿的一种表现,在中医学中被称为“水鼓”“石水”“鼓胀”等。
多由慢性肝炎迁延不愈,或由药物、血吸虫等引起肝硬化,日久肝失代偿而成。
关老认为:此病由于湿热伤脾,脾失健运,水湿停留,积蓄腹中;日久伤及正气,致使气血两虚,气虚则血行滞缓,进而影响津液输布,聚于腹中,留而不去。
再则湿热伤脾,脾虚生痰流于经络,阻碍三焦,决渎失司,气血运行受阻,痰瘀互结在腹中而成腹水。
总之,本病与气、血、水三者关系密切,是肝、脾、肾3个脏器受损的结果。
本病属于虚实夹杂之证,既有肝脾肾虚弱,气血不足的一面;又有腹水内留,痰瘀互结的一面。
因此,治疗上采用扶正与祛邪兼顾。
扶正首重气血,采用补脾、温肾、疏肝;祛邪以利水为主,辅以化痰、活血化瘀。
水之运化,“其源在脾”。
补脾气,可以使气运中州,促进水湿的运化,无形之气胜有形之水;脾气旺又可绝生痰之源,使痰化于无形。
气为血之帅,气旺则血生,气行则血行,一味地活血化瘀徒损正气。
关老治疗肝硬化腹水的基本方药如下:生黄芪50 g,当归10 g,白术10 g,茵陈30 g,杏仁10 g,橘红10 g,茯苓30 g,赤芍15 g,白芍15 g,泽兰20 g,香附10 g,藕节10 g,车前子15 g,木瓜10 g,厚朴15 g,生姜3 g,大腹皮10 g,丹参15 g。
用药原则 陈勇教授在临床时,结合自己的经验提出了治疗本病的用药原则:即补虚不碍邪,化瘀不伤血,利水不伤阴,行气痰自却,清热利湿勿伤胃。
补虚不碍邪:本病虚中有实,正虚为本,邪实为标。
正虚有气虚、阴虚、血虚、血虚之分。
选择药物时不要过于滋腻,滋腻的药物有碍脾胃运化,进而影响水液代谢,加重病情。
因此,选用补药要清灵,给邪以出路,用药多选用黄芪、白术、茯苓、沙参、太子参、党参、薏苡仁、山药等。
化瘀不伤血:水气充斥经络,气血运行不畅,可见脉络怒张,胸胁刺痛,颈、面、胸部等处有蜘蛛痣,手掌色红,舌质紫暗等瘀血征象。
再则,血不利则为水,不化瘀血,加重水肿的形成,更不利于水肿的消退。
治疗时要注意勿用破血、攻伐之品,以免伤及正气,使正气更虚,变生他证。
如当归、赤芍、泽兰、丹参、牡丹皮、王不留行、牛膝、郁金、藕节等,慎用桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭等。
水液的运行有赖于气的推动,是脏腑气化功能的表现,涉及的脏腑主要有肺、脾、肾及三焦。
肺气不通调,宣降失调;脾虚则乏力运行;肾主水液,若失于开合,则膀胱气化无力;三焦水道不畅,这些都可以使水液停聚腹中。
临床上很难见到上、中、下三焦明显分开的患者,水湿以中、下焦多见。
利水以健脾、温肾、淡渗为主,佐以“提壶揭盖”法,宣通上焦。
鉴于本病湿热为患,易于伤阴,或久病体虚,阴液化成水邪而津液生成减少,如果一味地利水,就会损及阴液。
治疗时,宜选用利水而不耗阴液的药物,如白茅根、猪苓、车前子、泽泻、瞿麦、大腹皮、冬瓜皮、海金沙、葶苈子等。
痰是津液代谢的产物,分为有形之痰与无形之痰。
有形之痰咯之则出,视之有物;无形之痰可在经络、在脏腑。
在肝,则加剧其硬化。
化痰药的应用,有助于肝气调达,恢复肝的功能,延缓肝硬化的进程。
在化痰之时,必先理气,“气行痰自却”。
?馕?血之帅,气血流畅,脾气健运,可使生痰乏源,又能使已生之痰迅速消散。
常选用的药物有香附、杏仁、化橘红、厚朴、陈皮、砂仁、枳壳等。
杏仁、化橘红是一个对药。
陈老曾说,杏仁开启上焦之气,化橘红运中焦以化痰气。
二者合用,有半夏化痰之功,而无半夏有毒之弊,对治疗肝硬化腹水正中病机。
清利湿热勿伤胃:本病多由湿热蕴久,阻碍经络气血运行;或脾虚生湿,湿邪运化不畅,聚而生热而生。
清热利湿药,性多为寒凉,服用过多、过久易伤及脾胃。
有胃气则生,无胃气则死,顾护胃气是中医治疗疾病的主要方法之一。
选择应用寒凉而不伤胃的药物,如茵陈、蒲公英、马尾连、草河车,白花蛇舌草等。
典型病例 患者,男,61岁,2012年2月27日初诊。
主诉:腹部胀满,尿少,反复发作2年,加重0.5个月。
既往患乙肝病史15年,患者2年前,出现腹部胀满,经检查,诊为肝硬化腹水。
近0.5个月来,腹水加重。
现症:患者面色萎黄,有散在蜘蛛痣;胃脘胀满,食后更甚,尿量少,色黄,大便不溏,手足不温,时有齿衄,腹部膨隆,肚脐凸起,周围可见静脉曲张,舌暗,苔微黄,脉沉细。
实验室检查:乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体阳性,PLT 5.6×109/L,ALT 80U/L,ALT 65U/L。
B超示门脉1.5 cm,腹水7.0 cm,脾厚4.8 cm。
西医诊断:肝硬化失代偿期,脾功能亢进,腹水;中医诊断:气血两虚,水湿内停。
处方:生黄芪60 g,党参20 g,炒白术10 g,茯苓皮30 g,大腹皮10 g,槟榔10 g,车前子20 g,滑石10 g,猪苓20 g,厚朴10 g,水红花子30 g,二丑各6 g,白茅根30 g,藕节炭10 g,马鞭草30 g,牡丹皮10 g,陈皮10 g,当归10 g,生地黄15 g,丹参20 g。
7剂水煎服,1剂/d。
服药1周后,腹水消失,无腹胀,饮食可。
二诊加地榆炭10 g、生地炭20 g。
三诊去二丑,加醋鳖甲10 g、茵陈30 g。
后随症加减,巩固疗效。