)字第 号。
省 市(县)儿童(社会)福利院。
监护人证明。
(姓名)男、女于 年 月 日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于 年 月 日由送入本院收养，并经公安部门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。
儿童(社会)福利院(章)。
年 月 日。
附件：该儿童户口底册影印件（责任编辑：芳芳）。