连续性血液净化治疗弥散性血管内凝血时不同抗凝技术的效果比较

作者：王锦权 刘宝 陶晓根 杨田军 赵劲松 张琳琳 秦玉荣 刘海华。

【摘要】 目的： 研究弥散性血管内凝血(DIC)患者行连续性血液净化(CBP)治疗时不同抗凝方法的抗凝效果，并对影响患者预后的因素进行分析。方法： 对ICU收治出现DIC并予CBP治疗的患者56例进行前瞻性观察研究，共行CBP治疗162例次;根据患者28 d病死率分为存活组21例，死亡组35例;根据CBP治疗时所选择的抗凝技术不同，分为小剂量肝素抗凝组、无抗凝剂组、肝素体外抗凝组和枸橼酸钠体外抗凝组;对影响患者预后的因素和不同抗凝技术的效果进行分析。结果： 与存活组比较：CBP治疗前，死亡组APACHEⅡ评分较高(P0.01)、肝胆管损伤较重(P0.01)，血小板计数(BPC)较低(P0.05)。不同抗凝方式组间比较，CBP治疗后次日晨，小剂量肝素组患者的BPC较治疗前升高(P0.01)，D二聚体(DDi)小剂量肝素组较无抗凝剂组及肝素体外抗凝组降低(均P0.01);小剂量肝素组单次CBP治疗时间最长，且CBP并发症发生最少。结论： DIC患者在有效抗凝技术和严密监测凝血指标的前提下，可以耐受CBP治疗;在抗凝方式选择上，小剂量肝素抗凝效果较佳。

【关键词】 弥散性血管内凝血; 连续性血液净化; 抗凝技术。

[Abstract] Objective: To study the effect of different anticoagulative measures during continue blood purification(CBP) on the patients with disseminated intravascular coagulation(DIC) and analyze influencing factors on prognosis. Methods： Of prospective observational study, 56 cases with DIC were treated with CBP(162 times). The death group and survival group were differentiated by 28day mortality. According to anticoagulation, the patients were grouped as the lowdose unfractionated heprin(LDUFH), nonanticoagulation, regional heparinprotamine anticoagulation(RHPA) and regional citrate anticoagulation(RCA). The curative effect of different anticoagulation and impact factors on prognosis was observed. Results： Compared with the patients in survival group, APACHEⅡ score was higher(P0.01), hepatocholangeitis was more severity(P0.01), blood platelet count(BPC) was lower(P0.01) in death group. Furthermore, BPC was higher after CBP than that of preCBP in LDUFH group(P0.01). Ddimer was lower in LDUFH than that of nonanticoagulation group and RHPA group(P0.01). The duration of CBP was longer and complication was less in LDUFH. Conclusion： The patients with DIC were eligible to CBP on the premise of effective anticoagulation and rigorous monitoring. The anticoagulation of lowdose unfractionated heprin was of the first choice.

[Key words] disseminated intravascular coagulation; continue blood purification; anticoagulation 弥散性血管内凝血(DIC)是以全身性血管内凝血、纤维蛋白沉积并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓出血临床症候群，发生于严重疾病的病程中[1]。连续性血液净化(continue blood purification, CBP)治疗能有效清除血液中的有害物质、调节内环境平衡，同时具有组织间隙液的置换作用，从而稳定患者病情，为进一步治疗争取了宝贵的时间[2]。有效的抗凝技术是CBP治疗顺利进行的保证，但如果抗凝治疗过度会加重患者出血症状，最终会导致DIC患者出现广泛出血而死亡，因此抗凝治疗是DIC患者CBP治疗过程中的重点和难点。我院ICU自2000年开展CBP治疗技术以来，治疗出现DIC的危重病患者56例，共行CBP治疗162例次，我们在给予该类患者CBP治疗的同时，也对如何选用合适的抗凝治疗技术进行了前瞻性观察研究。

1 对象与方法。

1.1 病 例。

我院ICU自2000年10月至2009年3月接受CBP治疗的DIC患者56例，DIC诊断符合“第七届全国血栓与止血学术会议制定的诊断参考标准”[3]，共行CBP治疗162例次;其中男37例，女19例;年龄18～91岁，平均(55.80±21.72)岁。原发病：多发伤16例，重症肺部感染10例，重症急性胰腺炎4例，自发性颅内出血4例，胃癌4例，直肠癌3例，重症胆管炎3例，慢性重症肝炎2例，羊水栓塞2例，风湿性心瓣膜病2例，老年性心瓣膜病2例，外伤性肝破裂1例，左半髋置换术并发骨水泥反应1例，急性妊娠脂肪肝1例，急性肌溶解综合征1例。接受CBP治疗原因为：重症急性肾衰竭33例，顽固性心力衰竭8例，高钾血症7例，毛细血管渗漏征5例，肝衰竭3例。

1.2 CBP治疗技术。

CBP使用德国产Fresenius Medical Care ADM08/ABM血滤系统或美国产BAXTER Accura血液净化治疗设备，滤器为Fresenius Ultraflux AV600(聚砜膜)或TS1.3U(日本东丽，聚砜膜)。采用连续性静静脉血液滤过(CVVH)、连续性静静脉血液透析(CVVHD)和连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)，血流量200～250 ml/min，置换液流量35～45 ml·h—1·kg—1;根据中心静脉压(central venous pressure, CVP)监测结果，调整超滤率;对存在肢体水肿的患者，如果CVP5 cmH2O，静脉输入胶体液后继续脱水。置换液配方按0.9% NaCl 1 500 ml+乳酸林格氏液1 000 ml+5% GS 500 ml+ 25% MgSO4 2.4 ml+5% CaCl2 16 ml，5%碳酸氢钠120～150 ml/h;结合患者情况适当调整配方和氯化钾的用量。患者在接受CBP治疗前和治疗结束后次日晨检测血常规、生化、凝血指标和动脉血气分析，据此进行危重病评分;对某些重症患者在第一次治疗后病情好转不满意或病情有反复者，再次给予CBP治疗。CVVH 118例次，CVVHDF 32例次，CVVHD 12例次;单次CBP治疗时间8～71.5 h，平均(16.82±12.64)h。

1.3 抗凝技术。

根据CBP治疗使用的抗凝治疗技术不同，分为小剂量肝素组(肝素首剂为0U，维持量5～10 U·kg—1·h—1)94例次，无抗凝剂组46例次，肝素体外抗凝组(动脉端输注每125 U肝素，使用鱼精蛋白1 mg于静脉壶处输入中和)12例次，枸橼酸钠体外抗凝组(血流率200 ml/h，动脉端输注枸橼酸钠16.5～26.8 mmol/h，静脉壶处输入葡萄糖酸钙4～4.4 mmol/h)10例次;同一患者临床不同时期可能接受不同种抗凝治疗措施。根据所监测的活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)调整抗凝剂的用量，维持APTT和TT在正常值1.5倍或CBP治疗前水平;如使用抗凝剂后APTT和TT大于正常值2倍，改用无抗凝剂技术。所有接受血液滤过治疗的患者置换液均采用前稀释方式连接。

1.4 统计学方法。

所有数据资料采用组间t检验，使用Microsoft Excel 2000软件进行统计学处理。

2 结 果。

本组患者接受CBP治疗前第二代急性生理学及慢性健康状况评价(APACHEⅡ)评分(22.51±7.51)分，多器官功能障碍综合征(MODS)评分(10.76±3.45)分，简化急性生理学评分(SAPSⅡ)(52.57±16.65)分;患者存活28天以上为存活组，共21例，CBP治疗79例次;28天内死亡者为死亡组，共35例，CBP治疗83例次。

2.1 影响患者预后的因素。

与死亡组比较：CBP治疗前，存活组血清碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰基转移酶(GGT)和尿素氮(BUN)较低，肌酐(Cr)高于死亡组，全血白细胞计数(WBC)和血红蛋白(Hb)低于死亡组，氧合指数较高，呼吸频率、心率较低，危重病评分低于死亡组，血小板计数(BPC)较高，纤维蛋白原(Fib)较低，余各凝血指标两组并无显著差异。停CBP治疗次日晨[停CBP治疗(13.02±5.14)h]，存活组ALP和GGT仍较低，阴离子间隙(AG)较低，Cr较高但BUN较低，BPC较高，Fib较低，TT较长。见表1～3。表1 存活组与死亡组CBP治疗前相关检验指标比较表2 存活组与死亡组CBP治疗前危重病评分等比较表3 存活组与死亡组CBP治疗结束后次日晨相关参数比较。

2.2 不同抗凝方法组抗凝效果的比较。

CBP治疗前，血小板计数及凝血指标在各组间差异无统计学意义。CBP治疗后，小剂量肝素组血小板计数(66.76±25.16)×109，较治疗前的(51.42±20.66)×109升高(t=4.98, P0.01)，余3组治疗前后血小板计数差异均无统计学意义，DDi在小剂量肝素组较无抗凝剂组及肝素体外抗凝组低(t=2.63,4.03，均P0.01);治疗前后DDi差值小剂量肝素组也较大(t=3.61, P0.01)。见表4。表4 CBP治疗后各组间相关参数比较。

2.3 CBP并发症。

CBP治疗过程中因滤器/管路凝血而终止治疗或更换滤器/管路者，小剂量肝素组4/94例(4.2%)，无抗凝剂组10/46例(21.7%)，肝素体外抗凝组2/12例(16.7%);因出血终止治疗者无抗凝剂组2例(4.3%)，肝素体外抗凝组1/12例(8.3%)。

2.4 不同抗凝方法组临床疗效的比较。

与小剂量肝素组比较，治疗前无抗凝剂组APACHEⅡ评分较高(t=2.96, P0.01);枸橼酸钠体外抗凝组Cr和BUN均较高(t=4.73, 2.76;均P0.01)。CBP治疗时间以小剂量肝素组最长(21.87±8.41) h，枸橼酸钠体外抗凝组最短(9.72±2.47) h。CBP治疗后，小剂量肝素组血渗透压较无抗凝剂组低(t=4.88, P0.01)，MODS评分治疗前后差值以小剂量肝素组最大(t=2.14，4.71，5.35;P0.05，0.01，0.01)，净出超总量枸橼酸钠体外抗凝组较少(t=4.46, P0.01),见表4。APACHEⅡ和SAPSⅡ评分及Cr和BUN治疗前后差值各组间差异无统计学意义。

3 讨 论。

感染、创伤、病理产科等因素启动机体出现全身性炎症反应综合征(SIRS)，进一步可发展为MODS;同时，也刺激血管内皮细胞和单核细胞的组织因子表达，从而启动凝血级联反应引起DIC。CBP不仅仅是替代、改善肾脏功能，以延长患者存活时间;而且具有对患者重要器官功能的支持和治疗作用，为多器官功能障碍的恢复创造条件。CBP还具有改善危重病患者凝血功能的作用[4]，可弱化炎症反应和平衡免疫功能，故将CBP作为治疗SIRS和MODS的重要辅助手段。没有一种药物可以纠正多器官功能障碍，只有CBP才可以全面、多方位地阻断炎症反应级联，改善机体内环境，提升机体免疫功能，继而改善器官功能。对存在高危出血风险的患者，合理的抗凝技术显得尤为重要，既要保证CBP按预定治疗方案进行，防止循环管路和滤器内凝血致使CBP治疗效果降低;同时，又要防止抗凝技术引起或加重原病灶出血而危及患者的生命。