肝转移瘤钙化及其临床意义
【关键词】 肝转移瘤。
【摘要】 目的 探讨肝转移瘤钙化的CT表现及其临床意义。方法 23例钙化肝转移瘤患者均行腹部CT扫描并做系统检查以寻找原发灶，19例患者行手术治疗，4例患者行原发灶或转移瘤活检，所有患者均由组织学诊断。结果 原发肿瘤17例为大肠癌，胃癌及乳腺癌各2例，肺癌及甲状腺癌各1例。结论 肝转移瘤钙化以大肠癌最常见，乳腺癌、胃癌、肺癌、甲状腺癌等偶见，各种转移瘤的钙化在CT上无明显特征性表现，原发性肝癌钙化罕见。
关键词 肝肿瘤/继发性 肝肿瘤/放射摄影术 钙质沉着症 体层摄影术 X线计算机。
CT分辨率高，显示钙化清晰，钙化检出率几近100%，收集我院1998年1月～2003年12月6年间经CT发现的肝转移瘤钙化且临床资料完整的23例病例，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 23例患者中男15例，女8例，年龄39～71岁，中位年龄58岁。
1.2 方法 采用东芝Aquilion多层螺旋CT机，扫描前服温开水或含碘水溶液500～1000ml充盈胃肠道，患者取仰卧位，行肝区连续扫描，层厚7mm，其中18例行增强扫描，所有患者均行胸部X线、CT或腹部B超检查，部分患者行乳腺、甲状腺B超或纤维胃镜、结肠镜、血清AFP、CEA浓度测 定等检查以寻找原发灶，19例胃肠癌患者行手术治疗，4例患者行原发灶或转移灶活检，23例均有组织学诊断。
2 结果。
2.1 CT表现。
2.1.1 转移瘤数目、形态及密度 20例转移瘤为多发，其中10例病变弥漫分布于整个肝脏;3例系单发转移。转移瘤边缘模糊，与周围正常肝脏分界不清，所有病灶均为低密度。行增强扫描显示转移瘤以门静脉供血为主。
2.1.2 钙化的形态 （1）砂粒样钙化:8例，其中大肠癌4例，乳腺癌2例，甲状腺癌1例，胃癌1例。所见为细小如沙粒样的钙化点聚集成团、成片或呈环状。（2）不规则斑片状钙化:11例，其中大肠癌10例，胃癌1例。钙化呈一片不规则形，或呈分散的多片致密影。（3）斑点状钙化:4例，其中大肠癌3例，肺癌1例。钙化灶颗粒较粗，但未聚集成片状，部分患者经化疗后肿瘤缩小，钙化增多，可变成斑片状（见图1，2）。
2.1.3 钙化的分布 钙化多见于直径3cm以上的病灶，2cm者较少钙化;钙化可分布于肿块中心或周边，有的分布于整个病灶中，无明显的规律性。
2.2 转移瘤来源 原发癌17例为大肠癌（结肠癌12例，直肠癌5例），乳腺癌2例（均系浸润性导管癌），胃腺癌及粘液癌各1例，肺腺癌1例，甲状腺乳头状癌1例。总之，钙化的形态及在病灶中的分布没有明显的规律性，相对而言，较粗大的钙化更常见于结肠癌的转移。
3 讨论。
肝转移瘤常见，而伴有钙化者少见。在CT应用于临床以前，用腹部平片发现的肝脏钙化形态与CT上所见不一样，CT的高灵敏性（为X线平片的5～15倍 ［1］ ）可以显示很多平片见不到的钙化。上海周康荣统计100例肝转移瘤中仅3例有钙化 ［2］ 。Scatarige报道82例大肠癌肝转移，有15例钙化（占18.3%），71例非大肠癌肝转移，仅有2例钙化（占2.8%） ［3］ 。原发性肝癌伴钙化更罕见，笔者统计近3年经临床诊断的834例原发性肝癌的CT片，仅见3例有钙化（占0.36%），远低于周康荣报道的1.2% ［2］ 。原发性肝癌或转移瘤钙化在形态及分布上均相似，无明显特征性表现，须依靠其他检查或病史才能鉴别 ［2，3］ 。肝转移瘤钙化最常见于大肠癌，与文献报道相似 ［4，5］ ，亦可见于乳腺癌、胃癌、甲状腺癌、卵巢癌、肺癌、平滑肌肉瘤、胰岛细胞瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等 ［1］ 。因此，发现肝内多个低密度软组织病灶伴 钙化者，首先要考虑大肠癌转移，其次为乳腺癌、胃癌、肺癌、甲状腺癌等转移，最后才考虑结节型肝癌，钙化粗大者多来源于结肠癌。牙齿和骨骼以外的钙化都是病理性的，肿瘤钙化的发病机理仍不清楚，有人将其归结为两大类:（1）营养性钙化，即肿瘤因出血或缺血变性坏死而引起，但这不能解释为什么大部分体积稍大的肿块常有变性坏死，而钙化仅见于少部分肿瘤。（2）肿瘤本身分泌一些物质如糖蛋白和粘多糖导致钙化，但这又不能解释为什么肺鳞癌、乳腺浸润导管癌、未分化癌、淋巴瘤也可钙化 ［6，7］ ，而大部分粘液癌并无钙化。无论如何，钙化的肿瘤细胞是必然死亡的细胞 ［8］ ，因此，肿瘤伴有钙化常提示预后较好，加拿大的Easson AM等研究发现，大肠癌肝转移伴有钙化者其生存期明显延长，且不依赖于其他因素 ［9］ 。钙化与碱性磷酸酶（AKP）活动有关 ［8］ ，猜测促进肿瘤钙化可能会加速肿瘤细胞的死亡，改善预后;有人将左旋咪唑作为免疫功能调节剂用于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤的辅助治疗 ［10］ ，特别是与嘧啶类药物联合，曾广泛应用于大肠癌的辅助化疗和姑息性化疗 ［11］ 。但是，左旋咪唑是AKP活力的特异性抑制剂，它能阻止钙化过程的发生 ［12］ ，明显不利于伴有钙化的大肠癌的治疗，推而广之，无论任何肿瘤，但凡伴有钙化者，均不宜合用左旋咪唑治疗。总之，肿瘤钙化机理复杂，深入研究钙化现象有一定的临床意义:在生物瓣膜及血管壁上尽量减少钙化的发生;而对于肿瘤，则可促进其钙化，有可能提高疗效，延长患者的生存。