注射用七叶皂苷钠对慢性鼻―鼻窦炎术后黏膜恢复的影响
【摘要】 目的：?^察注射用七叶皂苷钠对慢性鼻—鼻窦炎患者术后临床症状、体征及鼻腔、窦腔黏膜上皮变化的影响。
方法：选择本院2015年7月—2016年6月收治的慢性鼻窦炎患者80例，按照随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各40例。
试验组在常规术后治疗的基础上静脉滴注七叶皂苷钠，对照组在常规术后治疗的基础上静脉滴注地塞米松。
两组均根据术区恢复情况制定个性化定期复查，随诊3个月。
结果：试验组填塞物抽出后鼻腔出血情况明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=—2.785，P=0.005）；试验组抽出填塞物后3 d黏膜水肿情况明显轻于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论：在慢性鼻—鼻窦炎术后常规治疗的基础上加用七叶皂苷钠，可减少鼻腔粘连、出血，减轻黏膜炎性反应和水肿，缩短水肿消退时间，促进术腔上皮化，明显提高疗效。
毕业论文网 【关键词】 七叶皂苷钠； 鼻窦炎； 鼻黏膜 The Effect of Sodium Aescinate for Injection on the Recovery of Nasal Mucous after the Operation of Chronic Rhinosinusitis/ZUO Hongwei，ZHOU Rongrong，ZHAO Limin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：032—035 【Abstract】 Objective：To observe the effect of the Sodium Aescinate for Injection on the symptoms，signs and the changes of nasal mucosa in patients with chronic nasal sinusitis after endoscopic sinus surgery.Method：From July 2015 to June 2016，80 patients with chronic sinustis admitted into our hospital were selected，patients were divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was treated with intravenous infusion of Sodium Aescinate for Injection on the basis of routine postoperative treatment，the control group was treated with intravenous drip of Dexamethasone on the basis of routine postoperative treatment.According to the recovery of the two groups，the individual periodic reexamination was made，and the follow—up was 3 months.Result：The hemorrhage of the nasal cavity in the experimental group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant（Z=—2.785，P=0.005）；the 3 d mucous membrane edema in the experimental group was significantly lighter than that in the control group，the difference was statistically significant（Z=—2.959，P=0.003）；the average regression time of nasal edema in the experimental group was shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P0.05）.Conclusion：Sodium Aescinate for Injection is added on the basis of conventional treatment for chronic rhinosinusitis，it can reduce nasal adhesion，bleeding，relieve mucous inflammatory reaction and edema，shorten the time of edema and decline，promote the epithelialization of the operation cavity，and improve the curative effect obviously. 【Key words】 Sodium Aescinate； Sinusitis； Nasal mucosa First—author’s address：Clinical College，Weifang Medical University，Weifang 261053，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2018.03.008 慢性鼻—鼻窦炎是耳鼻喉科比较常见、多发的疾病，其在各年龄段都有可能发病，且机制复杂而不明确[1]，目前凡是可以引起鼻塞、黏液性或脓性鼻涕、中鼻道和嗅裂出现黏脓性分泌物以及黏膜肿胀、充血或息肉的炎症性疾病，均可成为慢性鼻—鼻窦炎[2—3]。
其常以单个或多个鼻窦同时受累，累积不同的鼻窦临床症状会有所差异，若不及时治疗，症状加重时可导致颅内压升高、视力下降、眼内压升高及眶内感染等并发症，保守治疗无效，且术后复发率增大[4]。
鼻内窥镜下鼻窦手术是一种微创手术，近些年在各大医院广泛开展，发展迅速，它能在鼻内镜直视观察下，可以最大限度保护鼻腔、鼻窦的结构和功能，而且可以完整切除病变组织及扩大鼻窦自然开口促进炎症引流[5—6]，同时可改善和重建鼻腔、鼻窦通气功能，从而治愈鼻窦炎，其创伤较传统手术较小，见效较快[7—9]。
虽然鼻内镜手术疗效较显著，但由于鼻黏膜恢复情况存在差异，仍存在术后复发可能，而且复发后临床症状反而较前加重[10]，目前临床上有约1/6的患者易复发或因手术并发症而进行二次手术，这与术后治疗不恰当也有关[11]，故术后的积极治疗对于预防慢性鼻—鼻窦炎复发同样重要。
为了减少手术及鼻腔填塞物对鼻腔、鼻窦黏膜的损伤，加快黏膜的消肿及上皮化，缩短患者恢复周期，研究鼻内镜术后护理及临床用药至关重要。
本文就鼻内镜术后在常规治疗基础上静脉滴注注射用七叶皂苷钠，观察患者病情的恢复、黏膜水肿消退时间、黏膜上皮化的程度及时间等，现将结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选择潍坊医学院附属医院2015年7月—2016年6月收治的慢性鼻窦炎患者80例，纳入标准：所有患者术前均有鼻塞、头痛、流脓涕、嗅觉减退等临床症状；均经专科检查、鼻内镜检查和鼻窦CT检查确诊；入组前均经充分沟通，且签署知情同意书。
排除标准：排除既往有凝血功能障碍、近3个月内使用激素类药物、有抗生素过敏史、合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）及鼻窦炎、鼻息肉复发二次手术患者。
按照文献[12]慢性鼻—鼻窦炎鼻息肉临床分型及分期标准（1997年，海口）划分患者，Ⅰ型2期25例，Ⅰ型3期18例，Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期13例，Ⅲ型8例。
1.2 方法 所有患者收住院后术前全身查体、鼻腔局部处理、术前抗生素应用均一致，均在全麻下行鼻内镜下鼻窦手术，手术尽量应用黏膜咬切钳切除不可逆的黏膜，合并鼻息肉者应用鼻切割器彻底清除息肉组织，鼻中隔偏曲及肥厚性鼻炎患者若影响术后换药及鼻窦引流，给予同期手术处理，手术过程中注意尽量保留正常黏膜的完整性。
术后两组患者均应用相同的抗生素抗感染及止血药物，术后48 h取出鼻窦、鼻腔填塞物，在鼻内镜引导下用吸引器吸出鼻腔、鼻窦血痂、分泌物，充分止血，并使用内舒拿喷鼻促进黏膜恢复，每日生理盐水冲洗鼻腔三次。
试验组在上述常规治疗的基础上，采用注射用七叶皂苷钠（生产厂家：山东绿叶制药，批准文号：国药准字H20003239）10 mg，加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d， 连续使用7 d；对照组在常规治疗的基础上，采用地塞米松（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H37021969）10 mg，加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d，3 d后减量至5 mg，维持至7 d。
1.3 观察指标与疗效评价标准 自鼻腔填塞物取出起至出院前，开始在鼻内镜下观察鼻腔渗血、分泌物量、性质、黏膜水肿情况，出院后继续生理盐水冲洗鼻腔，并在出院后1、2、3、4、8、12周回院复查，鼻内镜下检查换药，清理鼻腔分泌物，分离鼻腔粘连，观察鼻腔黏膜及窦口变化、黏膜上皮化情况等。
（1）鼻腔填塞物取出后鼻腔渗血情况，少量渗血（+）：取出填塞物时渗血较少，无需处理经少许时间观察后渗血可停止。
中等量渗血（++）：取出鼻腔填塞物时渗血较多，经少许时间观察后仍有少量渗血，需经副肾素棉片收缩鼻腔黏膜后方可停止。
多量渗血（+++）：经副肾素棉片反复收敛后仍有活动性出血，需重新填塞油纱或医用海绵方能止血[13—14]。
（2）鼻腔黏膜水肿程度[13]，记录撤出鼻腔填塞物后3 d黏膜水肿的情况及水肿基本消退时间。
轻度：术腔缩小不明显，黏膜轻度充血肿胀，通气可，窦口较宽敞；中度：黏膜充血肿胀，通气不佳，较术前有改善，但仍有间歇性鼻塞，可见窦口黏膜水肿，窦口较窄；重度：黏膜充血肿胀明显，仍有持续性鼻塞，窦口显示不佳。
（3）随访3个月，进行效果评价。
①按照文献[12]鼻内镜手术术后疗效评定标准（1997年，海口）。
治愈：症状基本消失，鼻内镜检查见窦口开放良好，窦腔上皮化，无脓性分泌物；好转：症状较术前明显改善，鼻内镜检查见窦腔部分区域水肿、肥厚或肉芽组织、囊泡等形成，并有少量脓性分泌物；无效：症状无明显改善，鼻内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，有息肉形成，较多脓性分泌物。
总有效=治愈+好转。
②根据患者自主症状改善情况评分：分为鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退，有以上症状者均计1分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验；等级资料间比较用秩和检验；检验标准α=0.05，以P 2 结果 2.1 两组患者的一般资料比较 试验组：男25例，女15例，年龄18～55岁，平均（33.5±7.5）岁，病程3个月～6年，平均（2.5±0.4）年；对照组：男24例，女16例，年龄18～55岁，平均（33.7±7.7）岁，病程3个月～6年，平均（2.6±0.3）年。
两组患者的性别、年龄、病程长短等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组填塞物抽出后鼻腔出血情况比较 试验组填塞物抽出后鼻腔出血情况明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=—2.785，P=0.005），见表1。
2.3 两组填塞物抽出后3 d时黏膜水肿情况比较 试验组抽出填塞物后3 d黏膜水肿情况明显轻于对照组，差异有统计学意义（Z=—2.959，P=0.003），见表2。
2.4 两组鼻腔黏膜水肿基本消退时间比较 ?验组鼻腔黏膜水肿消退平均时间为（4.62±0.35）d，短于对照组的（6.71±0.64）d，差异有统计学意义（t=40.089，P=0.000）。
2.5 两组患者症状改善情况计分比较 试验组无症状例数明显多于对照组，差异有统计学意义（ 字2=5.591，P=0.018），见表3。
2.6 两组治疗效果比较 根据内镜检查结果，试验组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032），但试验组总有效率与对照组相比，差异无统计学意义（ 字2=0.346，P=0.556），见表4。
3 讨论 人类鼻腔、鼻窦黏膜大部分为假复层柱状纤毛上皮组成，正常情况下鼻腔内纤毛运动的方向是由前向后直达后鼻孔，鼻窦内纤毛运动的方向是从鼻窦窦腔周壁朝向自然开口的[15]。
慢性鼻窦炎患者鼻窦黏膜较正常增厚，固有膜水肿，血管壁增厚，管腔也会变得狭窄甚至完全闭塞，间质内会伴有较多的炎性细胞浸润，随着病情发展，组织会发生不可逆重塑，当水肿严重时，局部可伴有息肉形成。
虽然目前鼻内镜下鼻窦手术治疗的效果得到了临床认可，但术后黏膜水肿，缺乏黏液清除功能，易并发细菌及病毒感染，如果术后不能合理处理，阻碍了鼻腔鼻窦水肿消退及上皮化恢复的时间，使鼻腔鼻窦仍处于长期炎症的环境下，将会导致其黏膜水肿、囊泡再次形成，从而致使疾病的再次复发。
所以，鼻内镜术后临床上的综合治疗措施，对手术的治愈率也是至关重要的，是保证手术效果、降低手术并发症和减少复发的必要措施[16—17]。
许庚等[18]认为功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归分为三个阶段，第1阶段：术后1～2周，术腔清洁阶段，该阶段1周内主要是手术创面渗血凝固形成血痂，黏膜纤维素渗出较多，黏膜水肿明显，此阶段经生理盐水冲洗后鼻腔及窦腔堆积痂皮会减少，一般2周内可逐渐减少到完全消失，术腔会变得较为清洁。
第2阶段：术后3～12周，该阶段需经鼻内镜对术腔进行详细检查，部分患者会发现术腔再次出现黏膜水肿，形成囊泡、肉芽及息肉样组织，有时伴有粘连形成，需彻底给予清除分泌物，分离粘连。
在此阶段内必须加强术后复查换药清理术腔分泌物，是预防术后复发的关键。
第3阶段：术后3个月以后，疗效维持阶段，有时长达术后半年，术腔黏膜基本完成上皮化，恢复正常黏膜形态及功能。
鼻内窥镜手术后术腔黏膜转归时间为10～14周[19]，虽然第2阶段在鼻窦炎术后转归过程中相对重要，但若能在第1阶段中早期进行干预，缩短水肿程度及时间，可促进鼻窦引流，减少渗出，对第2阶段产生明显的积极作用。
七叶皂苷钠是七叶树科植物天师粟的干燥成熟果实中提取的三萜皂苷的钠盐[20]，它的作用是能促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇，而且具有糖皮质激素样抗感染抗渗出的作用，可以改善微循环，减轻水肿，并能有效地清除自由基，减轻神经组织的破坏，临床上被广泛应用于脑水肿、创伤或术后导致的肢体肿胀、静脉回流障碍的疾病的临床治疗，但对于其对鼻内镜术后黏膜恢复的研究相对较少。
本试验中于鼻内镜术后1周内，对照组给予地塞米松静脉滴注，试验组给予七叶皂苷钠静脉滴注，研究显示，抽出鼻腔填塞物后，试验组填塞物抽出后鼻腔出血情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），但应用七叶皂苷钠的患者的症状改善明显，且七叶皂苷钠没有地塞米松等糖皮质激素类药物的副作用，这为临床上对激素有禁忌的患者提供了一种新的治疗方法，其在耳鼻咽喉科更多疾病中的应用效果有待进一步探讨。
参考文献 [1]谢朝峰，林宏浩.慢性鼻—鼻窦炎手术预后的临床影响因素分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30（4）：90—92. [2]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：42. [3]张小青，冯益进，徐永田，等.鼻内镜治疗慢性鼻—鼻窦炎围手术期的临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2017，25（1）：44—45. [4]刘小飞，庐健.鼻内镜治疗慢性鼻窦炎前后患者鼻黏膜形态与功能变化的研究[J].中国当代医药，2016，23（8）：104—106. [5]史先萍，周本忠，王胜国，等.慢性鼻—鼻窦炎的药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+药物综合治疗的疗效比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（5）：335—339. [6]吴青松，邹志卢，永田，等.慢性鼻—鼻窦炎患者鼻内镜手术前后生存质量及相关研究[J].中国医学创新，2017，14（24）：37—40. [7]王艳，张庆泉，宋瑞英，等.鼻内镜手术后并发空窦综合征41例并文献复习[J].山?|大学耳鼻喉眼学报，2015，29（2）：55—57. [8]曹长兴，杨秀海，彭维晖，等.鼻内镜下治疗上鼻道窦口复合区病变50例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（7）：559—562. [9]王明婕，林枫，张晓晴，等.功能性鼻内镜手术与轮廓化鼻内镜手术治疗难治性鼻窦炎的疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（3）：185—190. [10]高振峰，陶谦，蔡晓岚，等.ERK5蛋白在鼻息肉细胞中的表达和意义[J].山东大学耳鼻咽喉眼学报，2016，30（1）：40—42，46. [11]许海波，洪燕丽，李兆生，等.鼻内镜术后不同填塞材料对术后黏膜转归的影响[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30（5）：75—87. [12]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（8）：134. [13]赵颖，王利军，贾文学，等.止血海绵内注入庆大霉素、地塞米松对鼻内镜术后疗效观察[J].河北医药，2014，36（17）：243—245. [14]胡伟琦，单雅敏，郝立娜，等.功能性鼻内镜鼻窦手术后纳吸棉鼻腔填塞效果评估[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（18）：1438—1443. [15]王明甫.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎后症状无缓解的处理与相关因素分析[J].中国现代手术学杂志，2014，18（6）：469—470. [16]古庆家，李静娴，樊建刚，等.修正性鼻内镜手术治疗复发性慢性鼻—鼻窦炎的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（9）：800—803. [17]马明忠，周霞伊，纪亮，等.慢性鼻—鼻窦炎鼻内镜术后鼻腔粘连的预防及处理探讨[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2017，25（4）：276—277. [18]许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，1999，34（5）：302—305. [19]张学东.功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎78例临床疗效观察[J].四川医学，2013，34（6）：898—899. [20]林文盛.七叶皂苷钠与地塞米松治疗急性面神经炎的对照研究[J].海峡药学，2004，16（4）：108—109. （收稿日期：2017—09—21） （本文编辑：张爽）。