【学生团意险案例】 团意险和雇主责任险
案情介绍006年8月3日 学(投保人)与保险公司(被告保险人)签订学生团体短期健康保险和外伤害保险合份受益人被保险人即包括X(原告学学生)。
7000余名校学生保险期限年保费每人30元投保险种包括学生外伤害保险、附加学生外伤害医疗保险和学生幼儿住院医疗保险三险种其学生幼儿住院医疗保险保额60000元。
保险条款规定保险责任围保单生效30天被保险人因病住院所实际支出合理医疗费用按级距分段计算给付住院医疗保险金。
该保险合年9月日零起生效。
保险公司投保单规定“投保人、被保险人必须如实告知否则保险人有权依法除合并对保险合除前发生保险事故不承担保险责任。
保险条款也规定订立合保险公司应向投保人明确说明合条款容特别是责任免除条款并可以就投保人、被保险人有关情况提出面询问投保人、被保险人应当如实告知。
保险条款还规定因告知既往症造成被保险人发生医疗费用保险公司不给付保险金责任。
学与保险公司订立保险合保险公司要学校参保学生进行保前体检没有通投保人向每名参保被保险人提供面合条款说明及询问其健康状况询问单也要学向保险公司提供参加保险学生名单设置每名学生包括既往病史健康告知状况明细。
学投保人声明栏盖并向保险公司出具份声明称其已向保险公司“如实告知”。
投保单投保人声明栏明告知声明填“√”即作投保人“是”答复但该告知声明“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”每询问事项方框空白保险公司并就告知栏事项对学提出询问。
年0月3日X因“突发头痛伴呕吐7”住院诊断左脑动静脉畸形X既往3年前有左脑动静脉畸形手术史。
X住院治疗做了左脑动静脉畸形切除手术住院期支付医疗费合计36799元。
根据保险单特别约定核定出医疗费有效金额766886元。
X向保险公司提出给付保险金申请遭拒绝X遂诉至南京市鼓楼区法院。
法院判。
X因病住院并实际支付了医疗费用已构成保险事故。
我国《保险法》采用询问告知主义原则即投保人告知围以保险人询问事项限对保险人询问事项不有告知义。
投保人应当告知事项仅限投保人或者被保险人知道或者应当知道重要事实或事项。
保险公司提供投保单、保险条款规定了投保人、被保险人必须如实告知且所有告知事项以面告知准订立保险合保险公司就应采取面询问具体措施如向每名参保学生发放询问单或者通要学校其提供参保学生名单设置每名被保险人健康告知栏等方式询问每名被保险人身体状况以及是否有与重疾病有关而涉及保险人免责既往症等容。
但这并不能证明保险公司向投保人学询问7000余名参保学生身体状况以及是否有既往症。
因保险公司采取有效措施向投保人提出询问使得作被保险人X对投保单和保险条款所规定询问容和不履行告知义处不知情状况下无法通投保人学向保险公司告知其既往病史。
而投保人学并非专业保险机构也非兼业保险代理人保险公司提出询问情况下并不担对原告既往症告知义。
综上所述保险人因告知既往症而免责保险条款不发生效力保险公司对原告保险期限住院所产生合理医疗费用应承担给付保险金责任。
根据保险单特别约定核定出医疗费有效金额766886元保险合特别约定60000元保险保额围依照保险条款规定按级距分段计算法算得应给付住院医疗保险金7597元。
法理评析。
学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见学生团体险通常投保人学校被保险人及受益人学龄前儿童或校学生。
故该险种收取保险费较低承保手续也较简便保险公司般不要对被保险人进行体检。
但是我国目前还有些保险公司如案保险公司仍要投保人或被保险人对被保险人身体健康状况进行告知否则如被保险人有告知既往症而发生医疗费用保险人免责。
应当如何进行学生团体险询问与告知实操作？如发生了参保学生存告知既往症而发生了医疗费用向保险公司申请支付保险金保险公司是否可以拒赔？
对笔者认学生团体险投保人与被保险人并非人学校与学生告知义人其告知围以保险人询问事项限对保险人询问事项不有告知义。
团体保险保险公司如要投保人或被保险人如实告知则应当采取具体询问措施对每名参保学生提出询问。
以下两种具体询问方式可以供参考。
是通学校向每名参保学生发放询问单参保学生填写由作投保人学校统交给保险公司。
保险公司除将答复询问面材存档备案外还应制作份副提供给学校备案；目前有些保险公司统印制了询问单提供给团体保险被保险人填写备案但学校提供份副备案保险公司却不多见。
二是要学校其提供参保学生名单设置每名被保险人健康告知栏等方式询问每名被保险人身体状况以及是否有与重疾病有关而涉及保险人免责既往症等容。
案学投保人声明栏盖并向保险公司出具份声明称其已向保险公司“如实告知”。
法院认保险公司上述证据不能证明其已就7000余名参保学生身体状况以及是否有既往症等问题向投保人提出具体询问。
法院判。
X因病住院并实际支付了医疗费用已构成保险事故。
我国《保险法》采用询问告知主义原则即投保人告知围以保险人询问事项限对保险人询问事项不有告知义。
投保人应当告知事项仅限投保人或者被保险人知道或者应当知道重要事实或事项。
保险公司提供投保单、保险条款规定了投保人、被保险人必须如实告知且所有告知事项以面告知准订立保险合保险公司就应采取面询问具体措施如向每名参保学生发放询问单或者通要学校其提供参保学生名单设置每名被保险人健康告知栏等方式询问每名被保险人身体状况以及是否有与重疾病有关而涉及保险人免责既往症等容。
但这并不能证明保险公司向投保人学询问7000余名参保学生身体状况以及是否有既往症。
因保险公司采取有效措施向投保人提出询问使得作被保险人X对投保单和保险条款所规定询问容和不履行告知义处不知情状况下无法通投保人学向保险公司告知其既往病史。
而投保人学并非专业保险机构也非兼业保险代理人保险公司提出询问情况下并不担对原告既往症告知义。
综上所述保险人因告知既往症而免责保险条款不发生效力保险公司对原告保险期限住院所产生合理医疗费用应承担给付保险金责任。
根据保险单特别约定核定出医疗费有效金额766886元保险合特别约定60000元保险保额围依照保险条款规定按级距分段计算法算得应给付住院医疗保险金7597元。
法理评析。
学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见学生团体险通常投保人学校被保险人及受益人学龄前儿童或校学生。
故该险种收取保险费较低承保手续也较简便保险公司般不要对被保险人进行体检。
但是我国目前还有些保险公司如案保险公司仍要投保人或被保险人对被保险人身体健康状况进行告知否则如被保险人有告知既往症而发生医疗费用保险人免责。
应当如何进行学生团体险询问与告知实操作？如发生了参保学生存告知既往症而发生了医疗费用向保险公司申请支付保险金保险公司是否可以拒赔？
对笔者认学生团体险投保人与被保险人并非人学校与学生告知义人其告知围以保险人询问事项限对保险人询问事项不有告知义。
团体保险保险公司如要投保人或被保险人如实告知则应当采取具体询问措施对每名参保学生提出询问。
以下两种具体询问方式可以供参考。
是通学校向每名参保学生发放询问单参保学生填写由作投保人学校统交给保险公司。
保险公司除将答复询问面材存档备案外还应制作份副提供给学校备案；目前有些保险公司统印制了询问单提供给团体保险被保险人填写备案但学校提供份副备案保险公司却不多见。
二是要学校其提供参保学生名单设置每名被保险人健康告知栏等方式询问每名被保险人身体状况以及是否有与重疾病有关而涉及保险人免责既往症等容。
案学投保人声明栏盖并向保险公司出具份声明称其已向保险公司“如实告知”。
法院认保险公司上述证据不能证明其已就7000余名参保学生身体状况以及是否有既往症等问题向投保人提出具体询问。
但是我国目前还有些保险公司如案保险公司仍要投保人或被保险人对被保险人身体健康状况进行告知否则如被保险人有告知既往症而发生医疗费用保险人免责。
应当如何进行学生团体险询问与告知实操作？如发生了参保学生存告知既往症而发生了医疗费用向保险公司申请支付保险金保险公司是否可以拒赔？
对笔者认学生团体险投保人与被保险人并非人学校与学生告知义人其告知围以保险人询问事项限对保险人询问事项不有告知义。
团体保险保险公司如要投保人或被保险人如实告知则应当采取具体询问措施对每名参保学生提出询问。
以下两种具体询问方式可以供参考。
是通学校向每名参保学生发放询问单参保学生填写由作投保人学校统交给保险公司。
保险公司除将答复询问面材存档备案外还应制作份副提供给学校备案；目前有些保险公司统印制了询问单提供给团体保险被保险人填写备案但学校提供份副备案保险公司却不多见。
二是要学校其提供参保学生名单设置每名被保险人健康告知栏等方式询问每名被保险人身体状况以及是否有与重疾病有关而涉及保险人免责既往症等容。
案学投保人声明栏盖并向保险公司出具份声明称其已向保险公司“如实告知”。
法院认保险公司上述证据不能证明其已就7000余名参保学生身体状况以及是否有既往症等问题向投保人提出具体询问。