论小柴胡汤在肝癌防治中的应用
【摘要】; 小柴胡汤为和法代表方，具有和解少阳、疏肝利胆、宣畅三焦、健脾和胃、通津液、降相火等功效，切合肝癌肝郁脾虚、肝火内盛的病机，可用于肝癌的预防与治疗，对肝癌常见症状如黄疸、血证、腹水、发热及栓塞后综合征等亦有较好的疗效，与其他诸法合用更可拓展其在肝癌中的应用。
小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、人参、黄芩、大枣、半夏、生姜、炙甘草组成。一般认为其具有和解少阳、和解肝胆脾胃、宣畅三焦之功。小柴胡汤的主证主要有以下几个方面，即“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”和少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”。《伤寒论》96条下列出七项或然证及加减法，第101条指出“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这为小柴胡汤的扩大应用提供了重要依据。后世对小柴胡汤的化裁极为灵活，临床应用范围较广泛。本文试结合临床实际探讨小柴胡汤在肝癌中的应用。
; 论及小柴胡汤不能不论及“少阳”。少阳病以相火为本，少阳为标，标本俱属阳，故少阳从本以相火为病为主；就经络脏腑而言，手少阳为三焦，足少阳为胆，故少阳病与胆、三焦及肝有密切关系。相火与命门、三焦紧密联系。相火源于命门，寄于肝肾，三焦为原气之别使。生理状态下，“少火生气”，相火蒸化肾水化生为元气，为人体生命的原动力。“相火以位”，相火当位，则为动力之源。病理状态下相火离位，“壮火食气”，
; 而成燔灼之势，正如清代王旭高《西溪书屋夜话录》所描述：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂燥，淋秘疮疡，善饮烦渴，呕吐不寝，上下血溢皆是。”周岱翰教授认为此语是对肝癌过程中肝火内盛病机的精确描述［1］。少阳之经，自头走足，“下行则相火蛰藏而温腰膝，上逆则相火燔腾而焚胸膈。少阳以下行为顺，病则经气壅遏，逆循头面，相火燔腾，故见证口苦咽干目眩（《伤寒悬解》）”。小柴胡汤功能疏利三焦，令上焦得通，津液得下，胃气因和，枢机动转，则相火归路通矣。相火归位，燔灼自息。
; 肝癌主证常表现为上腹及胁下肿块、右胁疼痛、黄疸或腹水等，症状及体征类似于中医“黄疸”、“膨胀”、“积聚”、“癥瘕”、“暴癥”等疾病。肝癌病变过程中每见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚，肝郁化火伤阴则肝阴受损，肝肾精血同源，肝阴血亏耗则连及肾水匮乏，肝主升、主动、主散，故肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。肝癌病及上、中、下三焦，与脾胃、胆腑关系最为密切，兼症常见癌性发热、黄疸、腹水、出血等［2］。小柴胡汤功能疏肝利胆、疏肝健脾和胃、降上逆之相火，契合肝癌病机，因此以小柴胡汤灵活化裁在肝癌病程中有广泛的应用前景。
; 2.1; 对肝癌的预防作用; 小柴胡汤对肝癌有预防作用，这已为中日两国的临床研究所验证。如日本Oka等［3］观察小柴胡汤对肝硬化患者肝癌累积发生率及累积生存率的干预作用，将260例肝硬化患者随机分为小柴胡汤治疗组和安慰剂对照组，经过5年的长期随访，治疗组肝细胞癌累积发生率低于对照组（P＞0.05），如果剔除HBsAg阳性病例，差异有显著性意义（P＜0.05）。同时，5年生存率治疗组高于对照组（P=0.05），如果剔除HBsAg阳性病例，差异有显著性意义（P＜0.05）。实验研究表明［4］，小柴胡汤通过清除氧自由基可作用于肝细胞癌发生的起始阶段。
; 2.2; 对肝癌的治疗作用; 肝癌常见相火为患，口苦口干、发热胁痛、胃纳减退、胁下痞块、大便干结、黄疸等为肝癌常见的症状。其病机为相火逆上、木横乘土、瘀血结聚于胁下；相火升炎，津血易耗，是以少阳之病，独传阳明者多。故肝癌病初多见少阳阳明合病。相火逆上，不能下藏，则上愈热而下愈寒；相火不能蛰藏于肾水，则肾水渐寒，火不生土，脾肾俱虚，水湿内停，水肿膨胀之疾作矣。故肝癌晚期多见三阴病。治疗宜敛降逆上之相火，兼调脾胃，用于肝癌颇宜。初期常见口苦口干、发热胁痛、胁下肿块、小便涩赤、大便秘结，多系少阳病或少阳阳明合病，宜以小柴胡汤或小柴胡加芒硝汤，或大柴胡汤主之；胁下肿块则仿“胁下痞，去大枣加牡蛎”，加牡蛎、鳖甲以软坚散结，有瘀血之象酌加1～2味化瘀消癥药如土鳖虫、桃仁、莪术、红花等。现代药理研究表明：小柴胡汤不仅有明显的改善肝功能和抗纤维化的作用［５］，且具有增强免疫［6］、诱生细胞因子［7］、诱导肝癌细胞凋亡［8］等作用。现代临床报道以小柴胡汤加减治疗肝癌皆有良效。如常敏毅［9］以小柴胡汤加味（柴胡35g，黄芩20g，法半夏20g，党参30g，生甘草5g，藏红花1g,有腹水者另加龙葵30g）治疗原发性肝癌，症状改善主要表现在疼痛、发热、不思饮食和腹水等方面，其中对疼痛、发热总有效率达86.7%，腹水总有效率67.2%，呕吐为53.4%，不思饮食为33.0%。赵红鹰［10］对原发性肝癌的治疗采用放疗、化疗、介入治疗等，并配合小柴胡汤加减；治疗其中癌灶客观疗效评定结果与仅使用放疗、化疗、介入治疗比较，有效率前者为36.67%，后者为23.33%，差异有显著性意义（P＜0.05）；对两组生活质量评分比较结果表明，前者为46.67%，后者为6.6%，差异均有显著性意义（P＜0.05）；而生存期大于12月以上者，前者17例，后者仅6例。