青光眼小梁切除术后早期并发症分析及处理
【关键词】 青光眼。
目前治疗青光眼通常采用经典的滤过性小梁切除术，但术后常出现早期的前房形成迟缓、低眼压、反应性虹膜睫状体炎等。5年来笔者对我院青光眼小梁切除术后早期的并发症进行分析和总结，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 2003年7月～2007年3月我科共收治各种类型青光眼112例114眼，男51眼、女63眼，年龄最大79岁、最小31岁，平均53.2岁。其中急性闭角型青光眼61例62眼，慢性闭角型青光眼42例43眼，继发性青光眼9例9眼，其中新生血管青光眼1例1眼。所有病例在降眼压的同时给予露奇眼药水及地塞米松眼药水点眼，炎症反应重者静滴地塞米松，控制由于高眼压造成的角膜及前房反应。
1.2 手术选择 做上穹隆为基底的结膜瓣、小梁切除术，宽基底的周边虹膜切除，结膜瓣及巩膜瓣下植入甲基纤维素，新生血管性青光眼绝对期加睫状前动脉结扎、睫状体分离。
2 结果。
2.1 术前眼压情况 术前眼压控制在正常范围89例９1眼，占79.82%，未能控制在正常范围23例23眼,占20.18%。
2.2 并发症情况 术后出现各种并发症共计42眼,占36.84%；术前未能控制在正常范围23眼，各种并发症16眼，占69.57%，说明术前控制眼压到正常范围再进行手术的重要性。在所有并发症42眼中，浅前房22眼,占19.30%，占并发症42眼中的52.39%；虹膜睫状体炎9眼,占7.89%，占并发症的21.43%,前房积血4眼,占3.51%，占并发症的9.52%；角膜上皮水肿3眼，占2.63%，占并发症的7.14%；脉络膜脱离1眼,占0.88%，占并发症的2.38%；术后眼压控制不良3眼,占2.63%,占并发症的7.14%。
2.3 浅前房的发生情况 114只术眼中发生浅前房22眼,浅前房发生率为19.30%,12眼在术后1日内出现浅前房,6眼发生在术后2日,3眼发生在术后3日,1眼发生在4日以上。浅前房的分级按照北京同仁医院的分级方法:浅Ⅰ级，全部有极浅的前房,周边前房呈裂隙状,小于1/5角膜厚度。浅Ⅱ级中分a、b两型,浅Ⅱa级,仅虹膜小环以内有极浅前房。浅Ⅱb级，仅瞳孔区内有极浅前房;浅Ⅲ级，虹膜、晶状体全部与角膜相贴,浅房完全消失［1］。本组病例中浅Ⅰ级9眼,浅Ⅱa级7眼,浅Ⅱb级4眼,浅Ⅲ级2眼。
2.3 视力 术后7天视力较术前提高68眼，不变39眼，降低7眼。
3 讨论。
3.1 手术治疗的条件及必要性 小梁切除术是抗青光眼常用术式，青光眼发病后如能及时就诊，尽早控制眼压，则手术效果一般比较理想，未及时治疗，眼压未能控制，结膜充血，术前未使用皮质类固醇激素及非甾体类药物，术后并发症发生率较高。对于急性发作期的病人，眼压急剧上升，尽管应用多种抗青光眼药物，眼压仍不能控制，这种情况如不采用手术治疗措施，将导致严重的视神经损伤，造成不可逆的视功能下降，甚至完全失明［2］。龚启荣［3］认为当眼压高于40 mm Hg时，不只对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向。笔者认为足量的降压药物治疗72 h仍不能有效控制眼压，因此应立即手术，以挽救和保护视功能。高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。明确术后早期并发症原因、正确处理方法，可以达到预防治疗术后并发症的目的，从而提高手术成功率。
3.2.1 浅前房 浅前房是青光眼滤过性手术后早期最常见的并发症，发生率一般在4.8%～70%，本组资料的发生率为19.23%，与国内外报道的发生率大致相同。滤过过强是常见原因，多由巩膜瓣制作不当、巩膜瘘口过大、瓣膜密闭差及滤过泡过大引起。（1）巩膜瓣太薄，如果巩膜瓣太薄势必收缩明显，再加上巩膜瓣缝合不严密，而致滤过过强。术中巩膜瓣厚度不应低于三分之一巩膜厚度。（2）小梁切除长度与巩膜瓣等长，这样实际造成小梁切口与巩膜瓣两端切口相对应，等于房水直接进入结膜下，易于形成滤过过强，手术中切除小梁的长度过长时浅前房的发生率明显增加。Kolker认为小梁切除术其切除面积（1～1.5）mm×3 mm大小足以引流全部房水［4］。汪淑霞等［5］在手术时切除小梁的长度为巩膜床的1/2，且位于巩膜床中部。笔者认为小梁切口两端至巩膜瓣边缘至少大于0.5 mm。此类浅前房通常保守治疗即获良好效果,对于浅Ⅰ级前房无需特殊处理,浅Ⅱ级和Ⅲ级前房首先采用散瞳剂,散瞳可防止虹膜前后粘连,术后每天应用1%阿托品眼药水点眼，必要时结膜下注射混合散瞳剂，对滤过过强的病例，除散瞳外，可在滤过泡相应部位的眼睑表面，外加梭形小枕,用绷带轻轻加压包扎。并静滴20%甘露醇250 ml，地塞米松10 mg。如前房炎性反应明显,结膜下注射地塞米松2.5 mg,1～2次/d。代替压迫滤过泡的方法有戴用胶原罩软性接触镜及特殊的接触镜如青光眼壳（glaucomaak shell）或巩膜壳（scleral shell）。另外可使用组织粘合剂（如丙烯氰胺组织胶）［6］或自体血滤过泡内注射［7］。一般治疗3～5天前房即可形成。若保守治疗效果不佳,一般情况下,浅Ⅱb级前房经积极综合治疗5～7天,浅Ⅲ级前房1～2天后仍无好转,应采取前房重建术,脉络膜上腔放液+前房注气或抽吸玻璃体水囊+前房注气术。前房空气注入量以角膜与虹膜分离开,周边前房形成为宜。笔者遇到1例顽固性滤过过强，加压包扎无效，前房注入无菌空气时，巩膜瓣近小梁切除处一端漏气，巩膜瓣无退缩，此处巩膜瓣加固缝合1针，术后前房恢复良好，眼压正常。本组病例经治疗前房均形成良好。结膜瓣渗漏，结膜瓣为滤过泡外层保护组织，虽有巩膜瓣减压，但仍有部分房水引流至结膜下。结膜瓣愈合不良，针眼，破裂，结膜切口有筋膜嵌顿及术中结膜瓣固定较差，都会使房水失去滤过屏障保护，造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。联合应用抗代谢药物患者更应高度重视，倘术后发生低眼压浅前房（通常滤过泡扁平），首先应在裂隙灯下仔细检查滤过区结膜有否缺口渗漏存在。用荧光素检查见渗漏部位多有溪流现象。预防处理，勿在滤过区域做结膜下注射，巩膜瓣缝线端应埋藏于组织下，以穹隆为基底结膜瓣应牢固拉紧自前覆盖至角膜缘切口前约0.5～1.0 mm，李绍珍等［8］认为作结膜瓣间断缝合时缝线应穿过1/2厚度的浅层角巩膜组织，牢固拉紧结膜并覆盖1 mm周边角膜，以防止术后结膜瓣退缩，巩膜瓣切口外露和滤过泡前缘渗漏。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有着密切关系。对于小的渗漏局部使用爱丽、表皮生长因子等促进、保护上皮组织的药，并通过加压包扎均能愈合，对于像瀑布样较大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣缘外露性渗漏，应积极采取手术探查找到渗漏部位，分层紧密缝合。