社会保险医疗基金的控制与监督
摘 要 如何管好、用好医疗基金是医疗保险工作者需要不断探索和解决的 问题。
结合工作中的实际经验 总结 了几点认识和体会。
关键词 保险 医疗基金 监管 有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键,如何管好、用好医疗保险基金,主要应该把好三关,即医疗保险基金征缴关,医疗保险基金支付关,医疗保险基金的保管、增值关。
1 在医疗保险基金征缴方面1.1 医疗保险基金的征缴需要 法律 法规的制约 由于 目前 医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件,医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作,没有硬性的法律出台,因此形成了政策硬措施软,要求高,手段低等软征缴的矛盾局面,例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。
因为没有明确的法律可依,没有硬性的制裁管理措施,所以只能靠苦口婆心的劝说、引导,至于结果怎样, 社会 保险基金管理机构也无法左右。
因此,为了保障医疗保障事业的健康 发展 ,各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程,让医疗保险工作有法可依,应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务,签订目标责任书,狠抓落实。
1.2 医疗保险基金征缴的管理措施 论文代写 首先实行“五险合一”征缴制,即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门,对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。
这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险,不交医疗及其他保险的现象。
其次,由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制,并每年核定参保单位的缴费基数,严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核,杜绝漏报、瞒报工资基数,确保基金足额征缴。
2 在医疗保险基金支付方面2.1 强化医疗保险经办机构的监督职责 医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任,同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。
因此,医疗保险经办机构工作人员的 政治 素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。
医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉,是否爱岗敬业、认真监控,是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为,就有可能直接 影响 到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。
因此,必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员,提高医疗保险经办机构的监督能力。
2.2 加强对参保人的监督管理和宣传工作 个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足,存在不正确的参保意识,认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费,用自己的保险费无病开药、借证给他人看病,将自费药换成医保药,导致 “一人患病,全家吃药”,冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生,造成了医保基金的浪费。