隐匿性胰岛素瘤4例临床诊治分析
作者：包兆康，黄新余，郑起，王晓峰，王洪成。
【摘要】 目的 总结隐匿性胰岛素瘤的诊治经验，探讨其各种定位诊断方法的价值及手术方式的选择。方法 对2009年4月至9月本院4例隐匿性胰岛素瘤患者资料做回顾性分析。结果 定位诊断：3例行超声造影，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声+手术探查，均获检出(100%)。手术：4例患者中3例单发(分别位于胰体部、胰头部和胰尾部)，1例多发(位于胰体部和胰尾部);2例行单纯肿瘤切除术，1例行Beger术，1例行胰体尾切除术(保留脾脏)。术后均无复发。结论 胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描、IOUS结合手术探查对于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断阳性率较高。手术是根治该病的最好方法，应根据肿瘤部位、性质决定术式，尽量采用损伤小的手术方法，术中血糖监测对于手术的成功也有重要意义。
[Abstract] Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of insulinoma.Discuss the value of its localization diagnosis methods and the selection of the operations.Methods The clinical materials of 4 cases of insulinoma treated in our hospital from Apr.2009 to Sep.2009 were analyzed retrospectively.Results Localization diagnosis：2 of 3 cases were detected by CEUS(66.7%); All of 3 cases were detected by pancreatic thin—section dynamic real—time enhanced spiral CT(100%); All of 2 cases were detected by ASVS,but 1 case was located inexactly(50%); All of 4 cases were detected by IOUS with operation exploration(100%).Surgery:3 of 4 cases were solitary (located in the body,head and tail of the pancreas respectively) and 1 case was multiple (located in the body and tail of the pancreas); 2 cases underwent enucleation of tumor,1 case underwent duodenum—preserving pancreatic head resection,1 case underwent spleen—preserving distal pancreatectomy.None recurred after surgery.Conclusion Pancreatic thin—section dynamic real—time enhanced spiral CT,IOUS with operation exploration are more effective in the localization diagnosis of insulinoma.Surgical resection is the best curative method.The selection of the operations should be based on the location and the nature of the tumor.And it’s better to choose the operations which cause less injury.Monitoring blood glucose is also significant for the success of surgery.
[Key words] insulinoma;localization diagnosis;surgery。
胰岛素瘤(胰岛β细胞瘤)是一种最常见的胰腺内分泌肿瘤，其在人群中的发病率为1～4/百万人口[1]。在低血糖时，胰岛素瘤仍可自行合成和分泌胰岛素，导致自发性低血糖及特有的临床症状群。目前手术治疗仍是根治该病唯一的方法。但胰岛素瘤的定位诊断是临床上的一个难点，有相当一部分患者仅能从生化检查上证实，而难以通过普通的影像学检查获得肿瘤的准确定位，称之为隐匿性胰岛素瘤。本文回顾性总结2009年4月至9月我院4例隐匿性胰岛素瘤患者的临床资料，分析各种定位诊断方法的效果、手术方式的选择及疗效。
1 临床资料。
1.1 一般资料 2009年4月至9月我院共诊治4例隐匿性胰岛素瘤。其中男1例，女3例。年龄38～80岁，平均57.75岁。病程2～14年，平均7.25年。所有患者均有典型的Whipple三联征，2例患者有意识障碍、昏迷、抽搐等症状。禁食试验诱发发作时血糖均2.48 mmol/L，平均为2 mmol/L;胰岛素均16.44 uU/ml，平均为39.56 uU/ml;胰岛素/血糖均0.4，平均为1.133;C肽水平均≥1.5 ng/ml，平均为4.19 ng/ml，见表1。
1.2 定位诊断 本组4例患者通过普通的超声均未发现病灶;3例行螺旋增强CT未发现病灶，1例因“碘过敏”未做增强CT;3例行超声造影(CEUS)，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例行选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS)，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声(IOUS)+手术探查，均获检出(100%)，见表2。
1.3 手术 所有患者均进行了手术。其中3例为单发，肿瘤分别位于胰体部、胰头部和胰尾部，1例为多发，胰体部和胰尾部各一处肿瘤。肿瘤直径0.9～2.1 cm，平均1.58 cm。2例行单纯肿瘤切除术，1例多发性胰岛素瘤行胰体尾切除术(保留脾脏)，1例因肿瘤紧贴胰管，行保留十二指肠的胰头切除术(Beger术)。术后病理均为胰岛素瘤，均为良性。术后1例发生胰瘘，通过引流及其他相关治疗2周后痊愈;其他患者未发生手术并发症。所有患者经随访2～6个月，未再出现低血糖症状，见表3。表1 一般资料及禁食试验结果表2 各种定位诊断方法结果。
2 讨论。
2.1 关于诊断 胰岛素瘤的定性诊断并不困难，根据典型的Whipple三联征，禁食试验后测定血糖、胰岛素、胰岛素/血糖以及C肽水平，多能得出诊断。胰岛素瘤的定位诊断对手术治疗有重要意义，但长期以来一直是临床上的一个难点，超声、CT等传统影像学检查的检出率较低。我院超声科及放射科将一些新的诊断方法成功地运用于临床，并且加以改进，提高了隐匿性胰岛素瘤的检出率。
2.1.1 超声造影(CEUS) 胰腺位置较深，常规超声易受胃肠道气体的干扰，难以定位隐匿性胰岛素瘤。近年来新型微泡造影剂的出现使超声造影技术更多地应用于临床。研究显示CEUS对于微小的肿瘤有较高的特异性和敏感性，对于胰腺良恶性肿瘤的鉴别也有很大帮助[2]。本组3例患者行CEUS，检出2例。
2.1.2 选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS) ASVS是一种功能性定位方法，它通过动脉(胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近段、脾动脉远段)插管分别注射钙剂，刺激肿瘤分泌大量胰岛素，再取血测定胰岛素含量来寻找肿瘤的供血动脉，进而推测肿瘤的位置。国外报道其对胰岛素瘤的定位准确率可达87.5%～100%[3～4]。本组2例患者采用此方法在术前推测肿瘤所在的区域，但其中1例通过手术发现定位不准确。