弱视的治疗进展
【摘要】 弱视是儿童时期较常见的视觉发育相关性眼病。近年来，国内、外在弱视的基础和临床研究方面有了很大进展，现就弱视的治疗方法及进展作一综述。
弱视是儿童时期较常见的视觉发育相关性眼病，伴有双眼或单眼视功能异常，但眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正［1］。弱视的发病率为1.6％～3.6％，在医疗条件缺乏地区则更高［2］。弱视的治疗一直是眼科研究的热点和重点。治疗原则是必须在视觉发育敏感期内消除形觉刺激阻断，调整异常的双眼相互作用，恢复双眼视功能，否则视功能发育异常将不可逆转。现在关于视觉发育敏感期比较一致的看法是：形觉剥夺性弱视如先天性白内障等的敏感期为出生到6岁；斜视性弱视的敏感期为出生到9岁；屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的敏感期为出生到10～12岁。由于现在对立体视觉的形成时期还没有完全搞清楚，因此弱视的治疗虽然有进展，但最佳的治疗方案仍在研究中。现就弱视的治疗及进展作一综述。
1 遮盖疗法。
是迄今为止治疗弱视的最主要、最有效的方法。主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视。通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的视力。遮盖时间的长短与其弱视的程度有关。但不同的国家和地区，采用的方法亦有所不同。我国多根据患儿年龄决定遮盖时间，如2岁取3∶1；2～4岁取4∶1；以后可适当延长遮盖健眼时间，治疗过程中每1～2周查1次视力。美国儿童眼病研究组(PEDIG采用多中心随机对照研究发现，中等程度的弱视每天2h的遮盖，配合1h精细作业训练与每天6h的遮盖同样有效［3］。HOLMES等［4］对175例3～7岁以下视力在0.05～0.20的重度弱视者中比较了6h和全天遮盖，结果发现，6h和全天遮盖在治疗4个月时得到的效果是相近的。PEDIG通过对189名3～7岁中度弱视儿的研究，发现对于基础视力在0.20～0.25的患儿，在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长视力提高越快，而基础视力在0.30～0.50的患儿则没有这种效果［3］。但是在6个月时，初始6h与更长时间的遮盖相比视力提高程度相似。因此认为较短时间的遮盖，有助于提高患儿的依从性，从而有助于取得较好的疗效［3］。
一般认为，患儿开始治疗的年龄越小，对治疗的反应越敏感，预后也越好。在斜视性弱视者中，行28～33个月全遮盖治疗，90％的人视力能获得提高，而在12岁时开始同样治疗，得到提高的患儿比例几乎为零。7岁以下是弱视治疗的最佳时期。研究发现，7～12岁儿童，即使弱视眼曾经接受过治疗(每日2～6h的遮盖配合精细作业训练和阿托品治疗仍能提高视力。PEDIG［5］对66例10～18岁视力在0.125～0.500的患者行遮盖治疗，每日遮盖不少于2h并且配合1h精细作业治疗，2个月后发现，66例中有18例(27.0％的视力有2行以上提高，并且10～14岁和14～18岁的疗效相近，表明治疗年龄与遮盖效果之间无直接联系。
关于弱视类型对遮盖疗法疗效的影响，大多数研究根据初次就诊的视力和治疗后的结果，从最好到最坏的排序是屈光参差性弱视，屈光参差斜视复合型弱视到斜视性弱视，治疗后长期随访的排序也是相同的。但是ATS报道这3种类型的弱视在治疗后4、6个月、或者2年时的治疗反应无差异［4,6_7］。ARIKAN等［8］回顾了128例成功遮盖治疗的屈光参差性、斜视性和斜视_屈光参差复合性弱视者之后也发现这3种类型的弱视者的视力提高是相近的。
2 阿托品压抑疗法。
此法被认为是对遮盖疗法依从性不好者的替代选择，或者作为遮盖疗法的维持治疗和巩固疗法。但是作为轻、中度弱视(视力高于0.2的首选治疗，现在已越来越引起临床的关注。REPKA等［7］研究419名患儿随访2年发现遮盖和阿托品治疗对3～7岁的中度弱视者的疗效几乎相等，由此认为对3～7岁弱视儿2种方法均可作为首选。而阿托品压抑疗法则有更高的依从性和更强的接受性，并且受压抑的健眼仍能接受低频视觉信号，因此较少引起遮盖性弱视。Fleck预测本法可能会成为弱视的首选疗法。
3 屈光矫正。
这是最基础的弱视治疗方法，单独屈光矫正可成功治愈某些屈光参差型弱视。特别是对于屈光参差性和屈光不正性弱视，在遮盖或者压抑疗法之前先对屈光不正进行矫正是十分重要的，也是治疗的关键。对于形觉剥夺性弱视，如先天性白内障患儿，在其进行白内障和人工晶状体植入术后，首先纠正其屈光不正也是非常必要的。STEWART等［9］对56例平均年龄5.1岁，首次诊断为弱视的儿童进行18周的屈光不正矫正治疗，结果使弱视眼的视力得到明显的提高(平均提高0.24log MAR。说明屈光矫正是弱视治疗的重要组成部分。其意义在于患儿经过一段时间的屈光矫正之后弱视眼视力有所提高，再开始遮盖或压抑疗法，患儿对治疗的顺应性也相对提高。AUTRATA等［10］对高度近视或屈光参差患儿行屈光性激光角膜切削术(PRK或上皮下激光角膜切削术，术后遮盖对侧眼，与常规弱视治疗且戴镜的对照组相比，无并发症，最佳矫正视力、立体视觉均好于对照组。PAYSSE等［11］使用PRK对屈光参差性弱视常规治疗失败者进行屈光手术，2年后随访视力及立体视觉的改善，与未治疗组比有统计学意义。汪辉等［12］也对此进行了大量的临床研究。但作为常规弱视治疗方法，由于缺乏大样本量的临床资料和严格的对照研究，尚有待进一步深入、系统的临床观察。
4 手术治疗。
有些弱视者(先天性白内障、上睑下垂等如不去除病因，则无法使其视力得到恢复。斜视性弱视特别是非调节性斜视或者不完全调节性斜视，也需要手术治疗。否则对弱视的进一步治疗无法或难以进行。MEMBRENO等［13］估计弱视患儿中有17％需行斜视矫正手术，1.5％患儿需要白内障摘除术，1.5％需要进行上睑下垂手术。他们通过一组无对照性的案例研究，认为斜视性弱视中有60％～75％为可调节性的，而其中60％的内斜视无法通过戴镜完全矫正，仍需手术治疗。患有斜视性弱视的患儿中大约有48％～62％将接受手术治疗。
5 药物治疗。
药物治疗弱视一直是国、内外眼科界研究的重点和热点，并取得了初步成果。左旋多巴(L_dopa、胞二磷胆碱等已被国内、外学者用于弱视的治疗。
5.1 L_dopa。
自首次报道单剂量L_dopa治疗成人弱视后发现，患者视力、对比敏感度、注视暗点均有所好转［14］以来，陆续又有很多关于用L_dopa治疗弱视的报道。LEGUIRE等［15］对10例6～14岁的弱视者给予20mg L_dopa和5mg卡比多巴或20mg安慰剂，每天3次，连续3周，同时进行部分遮盖治疗。结果用药组视力提高2.7行，弱视眼的对比敏感度提高72.0％，对照组视力提高1.6行。随访1个月，用药组视力仍保持提高1.2行，对比敏感度提高74.0％，而对照组未提高；且患儿耐受性好，无恶心、呕吐、眩晕等。GOTTLOB等［16］对L_dopa剂量和疗程进行了研究,给予L_dopa 3mg／kg，每天3次，连续3周口服后，注视暗点缩小，视功能改善至少维持2个月，而增加L_dopa的剂量和疗程并未增强其疗效。L_dopa是一种多巴胺前体，能穿过血_脑屏障后再转化为多巴胺。多巴胺是中枢神经系统的重要神经递质。研究表明，视网膜多巴胺的代谢与释放和视觉系统许多生理活动有关，推测多巴胺在视觉发育中起重要作用。视觉敏感度、色觉、视力、空间信号等视功能均受多巴胺的影响。多巴胺从突触前膜的释放与视网膜的光感度呈正相关。它能够影响水平细胞感受野的特性以及水平细胞间的缝隙连接，改变节细胞的反应，并影响锥体细胞和视杆细胞的光适应性运动，参与向大脑中枢的视成像过程。但是多巴胺提高视功能的确切机制迄今尚未明了，其提高视觉作用的部位可能是视网膜、视皮层区和外侧膝状体。L_dopa是临床处方药，其药物动力学、安全性、耐受性等早已有定论。因此使用L_dopa治疗儿童弱视是安全可行的，这为弱视的治疗开辟了一条新途径。但是使用L_dopa治疗后有回退现象，有的患者出现不良反应，且对其疗效尚有争议，有待进一步深入研究。
5.2 胞二磷胆碱。
CAMPOS等［17］对60例(50例开放性研究，10例双盲研究9～37岁(平均l6.6岁予胞二磷胆碱(每天１000mg肌注，共15d，随访至少6个月。开放性研究的50例中，46例(92.0％优势眼和弱视眼视力均有提高。双盲研究中，治疗组与对照组有统计学意义，治疗结果至少稳定4个月，未发现任何副作用，但疗效随时间推移有降低的趋势。亦有学者对常规弱视治疗失败者予胞二磷胆碱治疗，结果发现健眼和弱视眼视力均有提高(P0.01［18］。韩源等［19］对9～16岁大龄者肌注胞二磷胆碱，药物组：每天250mg,共15d；遮盖组：全天遮盖健眼，弱视眼行精细目力训练，每天3次；联合组则联合用药与遮盖健眼及弱视眼的精细目力训练，每天3次。结果药物组与另外两组间疗效无统计学意义，有效时间至少维持4个月。胞二磷胆碱为一种内源性分子，是合成磷脂酰胆碱的特异性中介物和细胞膜结构磷脂，特别是卵磷脂生物合成的重要间质。它具有膜水平的营养作用，能激活神经元细胞膜的结构磷脂的合成，增强膜的稳定，修复和调节神经原的功能，提高脑的能量代谢，调节不同神经递质的水平。胞二磷胆碱还能调整儿茶酚胺和5_羟色胺的转化，刺激多巴胺代谢。令人感兴趣的是优势眼与弱视眼视力均有提高，胞二磷胆碱可能使视觉系统总的功能阈降低，启用一些正常情况下未被启用的神经联系；也可能与胞二磷胆碱活化多巴胺系统有关。多巴胺系统一旦被激活即在一个高水平运作，即便胞二磷胆碱不再作用，也不衰减，这与胞二磷胆碱膜水平的稳定作用有关。胞二磷胆碱治疗大龄弱视儿童能同时提高弱视眼和健眼视力，不必长期遮盖健眼，患儿易接受，未发现副作用，是治疗大龄儿童弱视安全有效、可取的药物。