[Ｍｉｅｌｓ氏术病人体位对血流动力学影响的研究及护理干预] 马方综合征病人的血流动力学改变
[摘要]目的：通过Miels 氏术病人体位对血流动力学影响的研究，明确护理干预的措施。
方法：将62 例Miels 氏术病人由截石位改平卧位及高血压、不同手术时间的病人体位改变时，心功能及血流动力学变化情况进行了比较和统计学处理。
结果：62例病人中有45例体位改变时收缩压下降超过2.69KPa以上，比文献报道高，高血压与手术时间3小时以上组病人，除心率较对照组高外，各项心功能指标均下降，血流动力学变化出现明显差异。
结论：有效的护理干预能预防病人体位改变时血流动力学波动，从而保证患者围手术期安全。
关键词：血流动力学 体位改变 护理干预 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1672—5085（2008）5—0034—03 体位改变所引起的血流动力学变化在临床工作中越来越引起重视。
Miels 氏术即经腹、会阴直肠切除术，病人术中采用截石位。
由于下肢血管的压迫，麻醉后血管扩张，当手术结束抬高的双下肢放平时血液突然进入下肢扩张的血管内，使有效的循环血容量骤减，而导致血流动力学的改变，病人会出现体位性低血压而诱发急性循环功能不全，为了把握这一规律，我们对62 例Miels 氏术病人体位改变时的血流动力学变化进行了临床观察研究。
1 资料与方法 本组病例共62 人，年龄48～70 岁，患有高血压者14人，心电图异常者8人，手术时间3小时以内者21人，3小时以上者41 人均在全麻下施行Miels 氏术。
手术病人入手术室后，用听诊器法测上臂动脉血压，计算平均动脉压，进行无创性血液循环功能测定，分别于手术结束前的截石位和手术结束改为平卧位时进行心功能和血流动力学测定，仅取部分参数进行比较，包括心率（HR）、收缩压（SP）、每搏输出量（SV）、心排量（CO）、心脏指数（CL）有效循环血量(BV)、总外周阻力（TPR）等七项指标。
对62例Miels 氏术病人体位改变时血流动力学平均变化情况及高血压、不同手术时间Miels氏术病人体位改变时血流动力学变化情况进行了比较和统计学处理。
2 结果 62 例病人中有45 例由截石位改平卧位时收缩压下降超过2.69KPa以上，比文献报道的高［1］。
.占总数的72.58％[2]；其中下降4KPa 以上者10例，占总数的16.2％；伴有心率增快，每搏输出量和有效循环血量减少，心脏指数和总外周阻力下降，详见表一；高血压组和手术时间在3小时以上组较正常血压组和手术时间在3小时以内组病人由截石位改平卧位时，除心率明显增高外，其余各项心功能指标均下降，血流动力学改变出现明显差异，详见表二。
其中2例术前高血压、心电图提示ST 下移等异常改变的病人，手术结束时血压由截石位18／10.1～9.3Kpa 改平卧位时突然测不清，监护提示有急性心脏供血不足，经过输液、输血、抬高双下肢，吸氧等治疗后恢复正常。
3 讨论 本组对62例患者观察结果表明，有45例由截石位改平卧位时收缩压下降超过2.69KPa 以上，占总数的72.58％，比文献报道的44％高[2]。
分析其原因如下： 3.1 全麻后肌张力下降，血管扩张。
交感神经不同程度阻滞，使心血管系统的自身调节能力减弱，大量血液淤滞在扩张的血管内，而呈现潜在性的血容量不足，因此在改变体位时所引起的血流动力学变化就更加明显。
该组手术采用截石位，双下肢抬高，在手术期间流向双下肢的血液因重力关系向身体较低部位分布，下肢血管处于空虚状态；加之此类手术时间多在3小时以上，双下肢抬高相应时间较长，致组织缺氧，而使局部血管张力减低，术毕血容量仍嫌不足，突然改变体位将肢体放平，大量血液于瞬间移向下肢致使有效循环血量减少，同时循环代偿功能、血管舒缩机能尚未完全恢复，对这种急性血流动力学变化代偿不足，以致出现血压下降，心功能障碍，甚至可诱发急性循环虚脱而猝死［3］。
3.2 手术中体位的改变对老年人及心血管系统疾病者的血流动力学变化影响较大。
老年人由于生理上的老化大部分伴有不同程度的心血管系统疾病。
本组62例病人中55 岁以上者占68％多有不同程度的高血压，动脉硬化，心肌供血不足，一旦血流动力学发生变化不能迅速有效地代偿，而引起不良后果。
62 例观察结果有45 例由截石位改平卧位时收缩压下降超过2.69Kpa以上，而术前伴有高血压的病人更加明显。
血压下降超过4KPa的10例病人术前均患有高血压和心血管系统疾病。
因此对老年人，特别是心血管系统有严重疾病者，术中应警惕体位改变对血流动力学的影响，防止急性循环障碍的发生。
3.3 Miels氏术病人术前均需禁食水，清洁肠道等准备，有一定程度的脱水，使血容量相对减少；加之此类手术经腹、会阴联合施术，手术时间长、创面大、出血多；盆骶部血管又丰富长时间全麻状态下的截石位，由于重力学关系血液积于身体的低垂部位，更加重出血而致有效循环血量不足，如表2，手术时间3 小时以上病人改变体位后学流动力学变化高于3小时以内病人。
因此对那些手术时间长，出血量较多的病人；因截石位双下肢抬高血流分配较少，应想到血压不易反映出有效的学容量不足，一旦改变体位血液重新分配，致使血流动力学发生严重变化，诱发急性循环功能障碍[4]。
4 护理干预 4.1 正确摆放截石位。
腿架不宜过高，大腿与床面呈60度，不可过于外展，支托�窝部要前后适宜。
过高、过于外展或支托部位不当都会使向下肢的血流阻力增大，血液分布减少，当放平肢体时大量血液快速移向缺血的下肢，引起明显的血流动力学变化。
4.2 保持躯干的水平位，使身体各部位血流量得到均匀分布，若出血较多可略头低位，这样既有利于术者操作又能保证大脑的充分血液供应，因病人处于全麻状态，肌张力减退，血管舒缩功能受到不同程度的抑制，防止因重力学因素于体位改变时造成血流分布失衡，产生循环虚脱现象。
4.3 充分估计失血量，及时输血、补液，保证血容量，对有循环系统疾病和老年人特别注意维持循环的稳定，避免体位性低血压的发生加重循环障碍。
4.4 国内报道体位性低血压在1～3min 后趋向平稳[5]，因此，改变卧位时应扶病人下肢做几次屈伸活动，然后先放平一侧，3min 后再放平另一侧，动作轻柔、缓慢，使心血管系统有一个代偿适应过程。
并适当按摩下肢肌肉丰富部位，促进肌张力的恢复和局部血液循环的改善。
防止因肢体放平时大量血液移向下肢造成有效循环血量锐减等不良后果。
4.5 注意手术进度，在手术结束前取得麻醉医师同意及时停麻醉药，为机体尽早解除麻醉状态创造条件，防止并发症的发生。
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