结构式家庭治疗在医务社会工作中的应用与启示
【摘 要】结构式家庭治疗模式以家庭为单位，以改变家庭成员交往方式为治疗中心，通过改变家庭结构与组织，达到使家庭功能正常发挥的目的。主要探讨了在医务社会工作领域运用结构式家庭治疗模式，围绕家庭结构次系统界限等基本概念与假设进行相关干预的专业方法，并进行具体操作及本土化实践探索。
家庭是社会文明的基本单位，承载着重要的社会功能，与个体的发展息息相关。每个家庭在其所处生命周期中难免会遭遇重大事件，高抗逆力家庭会在逆境中表现出跨越生命周期与代际的积极的治愈与转化潜能[1]，而部分家庭则会因挫折事件的出现对个体造成负面影响，同时引发家庭结构、功能、关系系统的变化，进而导致社会心理问题产生。因此，以家庭为单位的医务社会工作干预不仅有利于改善个体与家庭状况，预防医务社会问题的产生，同时会在实施者与受众者之间形成良好的信任和互动机制，改进和提升医疗卫生服务的整体效果。
结构式家庭治疗（ s t r u c t u r a lfamily therapy，SFT）模式是由萨尔瓦多米钮泰（Salvador Minuchin）提出的。该模式视家庭为在一定社会环境状态中运作的结构功能系统，个体的症状来源于家庭机构的不平衡，干预的方式是通过改变家庭的动力和组织去改变家庭成员，从而重新达到平衡。在对患者的医务社会工作干预中，通常将患者作为关注的焦点。但结构式家庭治疗往往从探究家庭对问题的认识开始，将家庭作为治疗单位，相信个人所产生的问题是家庭交往过程中问题的反映；疾病虽然会造成负面影响，但是疾病本身并不会引起家庭功能发挥不良。家庭功能发挥不良源于家庭结构的不合理，因此在对患者实施干预的过程中，不应将个人行为问题作为治疗的焦点，而是把家人的交往方式作为治疗的中心。该模式不采取直接的、一对一的谈话方式，而是多元化、多层次介入家庭成员的交往过程中。在这个架构下，治疗的方向是改变家庭的组织结构。当结构转化之后，成员们在团体中的定位也随着改变[2]。
结构式家庭治疗模式以一些对家庭动力与组织的基本假设为前提，并以此来判断正常家庭与功能失调家庭。它有3项基本概念：家庭结构、次系统及界限。
家庭结构（family structure）是家庭中成员的构成及其相互作用、相互影响的状态，以及由这种状态形成的相对稳定的联系模式。家庭结构包括两个基本要素：一方面是家庭人口，即家庭由多少人组成，家庭规模大小；另一方面是家庭模式，即家庭成员之间怎样相互联系，以及因联系方式不同而形成的不同的家庭模式。因此，对家庭结构的把握主要围绕着家庭成员在交往中形成的稳定模式来进行。把握住结构，就能把握住问题产生的症结，进而通过改变家庭架构，而不是处理具体事务来改变患者及家庭所面临的问题。2.2 次系统。
在家庭中，基于代际、性别、兴趣的不同，家庭系统中还可以划分出较小的系统，即由两位或两位以上家庭成员组成的次系统，如夫妻二人组成的夫妻次系统、父母一方与子女组成的亲子次系统、兄弟姐妹组成的同胞次系统等。在家庭治疗模式中，次系统虽有自己的任务和功能，却能与其他次系统一起以一种整合的方式运行，以保护整个家庭系统的完整性。
2.3 界限。
家庭界限是保护个体、次系统和家庭完整性的屏障[ 3 ]，存在于个体、次系统和家庭的外部环境中。家庭系统与外部环境间的界限称为外部界限； 家庭次系统之间的界限称为内部界限。界限的清晰度是考量一个家庭结构是否正常的重要指标。根据渗透的程度不同，可将家庭界限分为僵化界限（疏离型）、松散界限(纠缠型)、清晰界限(正常范围)。僵化界限会使家庭成员间关系淡漠，各成员间缺乏感情投入、沟通以及相互支持；松散界限会使家庭成员过分地关心、依赖其他成员，缺乏自主性，导致出现相互缠结的困境；清晰界限会使每位成员既有 我 的独立感， 又有我们的归属感，可维护家庭系统的正常运行。
在现实生活中， 多数家庭形成了趋于稳定与固化的交往关系与模式， 但是任何家庭都难免会面临压力与困扰， 因此家庭结构不是一成不变。当环境发生变化或者家庭面临新的发展任务时， 如核心家庭中的父亲罹患重病时， 家庭成员的角色（ r o l e ） 、责任分工（ d i v i s i o no f r e s p o n s i b i l i t y ） 和权力架构（h i e r a r c h y）等就会发生相应的改变，如不根据情况做出实际调整，就会出现功能失调，形成病态结构，导致个人与家庭问题的产生。笔者将结合医务社会工作服务中的具体案例，阐述结构式家庭治疗模式的具体应用和启示。
3.1 案例概况。
赵某，男，1994年生人，吉林省吉林市人。半年前，赵某出现嗜睡、记忆力减退症状。家人怀疑其患有抑郁症，遂让其接受了1个月的抗抑郁治疗，但情况没有得到缓解。4个月前赵某被确诊为小脑髓母细胞瘤。赵某住院期间，主要由母亲进行陪护，父亲在家中工作。因长期治疗，赵某表现出焦虑情绪，认为自己与外界脱节，因此想与外界多进行交流，但这一想法遭到母亲阻止。赵某与父亲感情较好，并主动提出由父亲来医院进行陪伴，但父亲的工资是家庭唯一经济来源，因此无法陪同。据赵某母亲介绍，自己与赵某经常发生争吵，其对自己的教育方式不认可。服务对象生病前，曾交往过一个女友，但母亲认为女友品性不佳，所以反对两人交往，导致其分手，使母子关系更为恶化。赵某生病后，母亲试图打破母子僵局，但赵某宁愿选择主动找陌生人聊天，也不向自己倾述，令她很苦恼。
3.2 病因分析。
此案例中，服务对象罹患疾病成为个体与家庭的困扰及压力，但是造成家庭成员问题的真正原因在于不良的家庭结构。该案例的不良家庭结构主要表现为三角缠（triangulation）与疏离（disengagement）。赵某的家庭中，母子的亲子次级系统界限模糊，母子间缺乏直接互动。赵某经常在电话中向父亲表达自己的想法与需求，并由父亲传递给母亲；儿子对父亲过于依赖，母子感情不和，关系疏离。
3.3.1 进入和顺应家庭。家庭结构是抽象的，离开了成员间的交往，结构也就无从掌握。了解家庭架构，除与每名家庭成员单独交谈，取得他们的信任与支持外，社会工作者尝试以一名家庭成员的身份去接纳赵某家庭的规则与习惯，并以理解和接纳的态度观察与总结服务对象与母亲现有的沟通与互动方式，为解决问题打下基础。
3 . 3 . 2 引起并处理互动。因赵某与母亲日常表现出较少的互动与交流，因此社会工作者与赵某母子展开同时会谈。在会谈中通过提出您儿子认为您很严厉， 您怎么回应 你母亲想和你交流，你却总是不愿理他等问题，引导母子交流并还原日常互动场景。在母子交流过程中，一方面双方直面被刻意回避的母子关系问题，另一方面，社会工作者也能够了解这一家庭的家庭结构、联盟与规则，为解决问题创造机会。
3.3.3 勾画家庭结构。进入家庭与引起互动的目的是要收集足够的资料，包含家庭的基本情况，如每个成员的年龄、职业和社会经济地位、重要社会关系及家庭目前的困扰和需要；家庭惯用的互动模式以及其他可以利用的替代方式；家庭系统的抗逆力；家庭生活的环境、家庭的发展历史和生命周期，如婚姻发展的历史、家庭中的重要事件或危机、家庭的经验等。通过对收集资料的整理形成家庭图，确定介入目标。赵某家庭图如图1所示。
3.3.4 介入。人们往往会虎视眈眈怪罪对象的所作所为，多数人却很难看出自己与他人的相处模式。治疗者的工作之一就是唤醒他们[ 4 ]。在赵某的个案中，社会工作者通过情景重演、角色互换的方式使赵某和母亲意识到，母子关系出现问题时，不能将责任归于一方，认为是母亲不讲道理或是儿子不听话，而是引导家庭成员认识到问题的出现与自己的行为有关。同时，引导家庭建立清晰的界限，鼓励母子间加强面对面交流，使家庭成员间的交往更有弹性和灵活性。针对引发母子矛盾的主要事件，如儿子交友事件，社会工作者利用其专业知识向家庭提供专业意见，使母亲认识到成年人有自我决定的权利，家人可以劝告与建议却不应代其做决定。同时，采取强调优点、引导家人多欣赏家庭整体和个人优点的方法以及似非而是的介入法去引导成员改变家庭价值观，共同应对家庭危机。
3.4 评估。
在干预之初和进行5次会谈后，社会工作者采取家庭功能评定量表（family assessment device，FAD）对赵某及母亲进行测评。FAD共60项条目，分为问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总体功能7个分量表。4级评分制度，1分代表健康，4分代表不健康。每个量表的各条目得分平均数即为该量表的得分，分值越高表明家庭结构与功能存在问题越大。
经测评，赵某与母亲在接受干预后FDA各因子得分均有所下降，其中沟通、问题解决、情感介入、角色、总体功能6项因子得分下降显著，家庭功能改善（表1、表2）。
4 启示。
4.1 创新性。
在医务社会工作开展过程中，多数患者及家庭将社会心理问题产生的症结归结于疾病的发生，而忽略了不良家庭结构造成的负面影响。作为一种以家庭为治疗对象的治疗模式，结构式家庭治疗打破了以往只关注服务对象本身的工作方法，强调家庭系统的整体性、家庭子系统间的相关依存，重视成员间的互动与交流以及家庭内部的自我调整与控制，因此具有独特的创新性。
4.2 针对性。
在治疗特点上，结构式家庭治疗模式更具针对性。对于特定问题，社会工作者应提前做好准备，创造特定情节，分配任务与角色，同时摒弃个人情感色彩，以家庭成员的身份去观察、总结，再进行评估，进而有针对性地采取行动。
4.3 指导性。
结构式家庭治疗是一种具有指导性的行为治疗，在总体干预过程中，社会工作者要保持较高的积极性，促进家庭成员间的互动，加强互动关系的弹性以修正不良氛围。通过行动引导家庭成员产生新的见解、领悟并重构家庭结构。
4.4 融合性。
结构式家庭治疗拥有简洁清晰的概念体系，家庭结构、次系统、家庭界限等概念不仅易于理解也便于运用。但在具体操作过程中，应注意理论与实践技术的本土化融合。在运用结构式家庭治疗的过程中，应对本土的家庭模式、沟通习惯、文化背景等有更全面的研究，总结与归纳适应中国国情的结构式家庭治疗的现实需求与特殊性，实现这一技术的本土化。
结构式家庭治疗从家庭结构出发去分析家庭，清晰简洁，但也存在着将复杂家庭关系简单化的倾向。每个家庭成员都具有其独立性和复杂性，但是结构式家庭治疗对个体独立性与复杂性的分析并不多；另外，该模式强调的是对当下的关注，对家庭成员过去的经历相对忽视。因此，社会工作者在具体操作中，应结合实际情况，避免分析的片面化与简单化。
参考文献[1] 田秀英.家庭治疗模式的本土化探新[J].青春岁月,2014(3):248—249.
[2] 罗军.结构式家庭治疗理论评述[J].衡阳师范学院学报,2012(8):138—142.
[3] 傅晓燕,谢晓恬,梅竹.结构式家庭治疗对血液肿瘤患儿家庭结构与功能的影响[J].中国当代儿科杂志,2014,16(9):905—909.
[4] 许莉娅.个案工作[M].北京:高等教育出版社,2013.
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