鞍区肿瘤术中垂体柄的辨认与保护

作者：赵冬青　张建军　徐建军　王科。

【关键词】 垂体柄。

鞍区肿瘤常压迫、推挤垂体柄，甚至生长于垂体柄内。手术中如何寻找和保护垂体柄是彻底切除肿瘤以及最大限度减少术后并发症的前提。本文旨在分析和总结不同类型鞍区肿瘤中避免损伤垂体柄的操作经验，减少术后尿崩症的发生。

1　资料与方法。

1.1　一般情况：本组男28例，女20例；年龄17～68岁，平均31.4岁。垂体腺瘤32例，颅咽管瘤8例，累及鞍区的脑膜瘤8例（其中鞍结节型5例，蝶骨嵴内侧型3例），均经术后病理证实。症状依次为视力下降、头痛、头晕、闭经泌乳、性欲减退、肢端肥大、发育迟缓、肢体活动受限。病程1月～8年不等。

1.2　手术方式：垂体腺瘤采用翼点入路16例，额下入路11例，经蝶入路5例。术中可见垂体柄者均被瘤体推向后侧方，右后侧方19例，左后侧方13例，呈红色短柱状，与被垂体腺瘤抬起的鞍膈相连，因受压程度不同或呈扁平状，或呈圆锥状。8例颅咽管瘤中7例采用翼点入路，1例采取经胼胝体—侧脑室入路。5例可见垂体柄被推向后下，3例肿瘤钙化严重，垂体柄观察不清。5例鞍结节脑膜瘤和3例蝶骨峭内侧脑膜瘤均行翼点入路，术中均可清楚显示由一层蛛网膜覆盖的肉红色垂体柄，其中5例垂体柄被推向右侧。

1.3　研究方法：由于文献报道在垂体柄完全保留的患者和垂体柄切断的患者中，发生垂体前叶功能障碍的比例并无统计学差异，而尿崩症的发生率后者较高[1]，故本研究单纯观察术中垂体柄的保留程度与术后尿崩症发生率的关系，以评价其对术后下丘脑－垂体轴功能状态的影响。

收集48例病人术前、术后不同时期（4天、2周、1月、3月）尿量、尿比重值，比较术后不同时期尿崩症的发生情况。尿崩症的诊断标准为：每小时尿量200ml，尿比重1.005，尿渗透压200mmol/ L，血渗透压300mmol/L。

2　结果。

48例患者术后发生尿崩症的情况如表1所示。颅咽管瘤与垂体腺瘤两组术后4小时尿崩症发生率无明显差异（P0.05）。但术后2周尿崩症未恢复者垂体瘤组（8/23）与颅咽管瘤组（5/6）相比较有显著性差异（χ2＝4.53，P0.05）。说明肿瘤性质与术中垂体柄的损伤程度明显相关。

3　讨论。

实验研究和临床研究均证实损伤下丘脑视上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶，均可产生明显的尿崩。当垂体柄损伤时，其损伤部位的高低和程度决定了尿崩症的发生和程度。受损部位越靠近下丘脑，尿崩症的发生率越高，受损部位水平越低则发病率越低。如垂体柄完全受损，则可导致顽固性尿崩症。其临床表现为：初期多尿，继而恢复，大约在损伤后7～10天出现持久性多饮多尿[2]。鞍区肿瘤常与垂体柄有密切的关系，手术中垂体柄的保留，即使是部分残留对术后产生抗利尿激素也有重要作用[3]。因此，在鞍区肿瘤显微切除术中辨认和保护垂体柄显得尤为重要。

术中寻找垂体柄的方法是辨认其表面纵行纹状外观和侧后方为主的串珠链样血管伴行束带结构，或找到垂体柄进入鞍膈处后逆行追踪垂体柄。在垂体腺瘤手术中，行囊内肿瘤大部分切除后，可先向两侧和后方分离肿瘤包膜，经额下入路往往于肿瘤后侧方可见被压的垂体柄。在未辨清垂体柄的受压方向时，不可盲目过分刮扰肿瘤底部。垂体受压方向包膜内切除肿瘤时，动作应轻柔。包膜内见一条状隆起即为垂体柄走向，应严加保护，必要时留一层包膜组织。术中应避免过度牵拉与垂体柄相连的鞍膈而造成垂体柄神经束折断等损害；其次应保护好垂体的血管结构，避免双极电凝直接烧灼垂体柄或在靠近垂体柄处进行电凝。当垂体柄的门脉系统受损后必然造成垂体柄的缺血损害，无法形成新的微型神经叶。必要时保留少许与垂体柄相连的鞍膈可完整保留垂体柄鞍膈上部分的结构和功能。本组垂体腺瘤患者中5例术后1月尿崩未恢复者均与术中操作损伤垂体柄有关。因垂体柄位于垂体腺瘤上方，在垂体微腺瘤经蝶入路时很少因牵拉垂体柄而导致其损伤。Ross报道214例垂体微腺瘤经蝶术后均无尿崩症发生[4]。本组5例垂体微腺瘤经蝶术后均未发生尿崩症。