开胸手术单肺通气时行PEEP和CPAP对氧合作用的影响及麻醉管理

【关键词】 呼气末正压通气；连续气道正压通气；开胸手术;单肺通气;氧和作用;分流；麻醉管理。

［摘 要］ 目的：评价开胸单肺通气麻醉时行呼气未正压通气(PEEP)和连续气道正压通气(CPAP)对患者血氧合作用的影响。方法：选择40例开胸行肺叶切除的单纯肺癌患者，随机分为A、B两组。A组于手术开始后15 min(A1)，单肺通气后15 min(A2)，患侧肺0 cmH2O PEEP健侧肺5 cmH2O PEEP后15 min(A3)、患侧肺5 cmH2O CPAP健侧肺0 cmH2O PEEP后15 min(A4)、患侧肺5 cmH2O CPAP健侧肺5 cmH2O PEEP后15 min(A5)。分别监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧分压(PaO2、混合静脉血氧分压(PvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、混和静脉血氧饱和度(SvO2)，计算分流值（Qs/Qt)。B组用10 cmH2O PEEP和10 cmH2O CPAP重复上述过程。结果：与A2相比，A3、A4和A5 PaO2显著增加，Qs／Qt值显著降低(P0．05)，但A3、A4、A5间相比较差异则无显著性（P0.05)。B组各时点的各项指标变化与A组类同。结论：在开胸行单肺通气麻醉时，健肺使用PEEP、患肺使用CPAP或联合使用PEEP和CPAP，能提高患者手术中的氧合作用，降低Qs／Qt值，与5 cmH2O PEEP和CAMP比较，10 cmH2O PEEP和CPAP不能进一步改善PaO2和Qs／Qt。麻醉管理应采取措施，预防低氧血症。

［关键词］ 呼气末正压通气；连续气道正压通气；开胸手术;单肺通气;氧和作用;分流；麻醉管理。

The Effect of PEEP and CPAP On the Oxygenation During One―lung Ventilation and Anesthesia Menagement in Chest opened Surgery。

Abstract：Objective To evaluate the effect of PEEP and CPAP on the oxygenation during one Lung ventilation in chest opened surgery．Methods Forty patients with lung cancerwere random1y divided into groups A and B．In group A，arterial xygenation，shunt fracti on and hemodynami cs were monitoted at 15 min after thestart of operation(A1)，15 min after one―lung ventilation(A2)，15 min after 0 cmH2O CPAP to the nondep endentlung and 5 cmH2O PEEP to the dependentlung(A3)，15 min after 5 cmH2O CPAP to the nondependent Lung and 0 emH2O PEEP to the dependent lung(A4)15 min after 5 cmH2O CPAP to thenondependent lung and the 5 cmH2O PEEP to the dependent lung(A5)In group B，with apptication of 10 cmH2O CPAP and 10 cmH2O PEEP instead of 5 cmH2O as in group A．Results Arterial partial pressure of oxygen(PaO2) increased and shunt fraction(Qs／Qt) valuesdecreased significanely after application of PEEP，CPAP，and combination of PEEP and CPAP in both group A and B(P0．05)．There were no significant difference in PaO2 and Qs／Qt between group A and B.Conelusion The application of PEEP to the dependent lung，CPAP to the nondependent lung，and the combination of PEEP and CPAP，are useful fori improving oxygenation and decreaslng shunt fraction，the application of 10 cmH2O PEEP and CPAP cannot improve oxygenation and shunt fraction further compared with 5 cmH2O PEEP and CPAP．。

Key words：PEEP；CPAP；Chest opened surgery;One lung ventilation;Oxygenation；Shunt fraction；Anesthesia menagement　　　　胸外科手术使用双腔支气管导管(DLT)单肺通气(OLV)，使术侧肺完全萎陷，手术视野保持相对静止，方便手术操作，但单肺通气可能并发低氧血症。研究单肺通气时如何预防低氧血症一直是国内外学者关注的课题。本文研究开胸手术单肺通气时应用呼气末正压通气(PEEP)和连续气道正压通气(CPAP)对患者血液动力学及氧合作用和分流的影响，为临床单肺通气麻醉提供依据。

1 资料与方法。

1.1 一般资料 ASA Ⅰ级~Ⅱ级择期开胸行肺叶切除的肺癌患者40例，男30例，女10例，年龄(63．5±14.8)岁，体重(65．5±18．5)kg，随机分为两组，每组20例，所有患者术前心肺功能良好，无严重高血压、糖尿病史。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射鲁米那钠0．1 g、阿托品0．5 mg。麻醉诱导：芬太尼5 μg／kg、丙泊酚1．5 mg／kg~2 mg／kg、维库溴安0.1 mg／kg、咪唑安定0.1 mg／kg～0．2 mg／kg静脉注射后进行DLT插管，听诊或纤维支气管镜确定导管位置，接麻醉机控制呼吸。单肺通气时潮气量(VT)：10 ml／kg、呼吸频率(f)：13次／min、吸呼比(1／E)：1∶2、吸入氧浓度(FiO2)：100%，维持PETCO2在35 mmHg～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气道压力5 cmH2O～20 cmH2O，患侧肺完全萎陷。CPAP装置由泰科公司提供，压力调节范围0 cmH2O~10 cmH2O，麻醉维持:丙泊酚6 mg/(kg・h)~12 mg/(kg・h)，间断追加芬太尼、咪唑安定及维库溴安。

1.3 监测项目 开放动、静脉，行桡动脉压、中心静脉压监测。A组于手术开始后15 min(A1)、单肺通气后15 min(A2)、患侧肺0 cmH2O PEEP健侧肺5 cmH2O PEEP(A3)，患侧肺5 cmH2O CPAP健侧肺O cmH2O PEEP后15 min(A4)、患侧肺5 cmH2O CPAP健侧肺5 cmH2O PEEP后15 min(A5)。监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧分压(PaO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)，计算分流值(Qs／Qt)。B组用10 cmH2O CPAP重复上述过程并监测相应血液动力学指标和血气。Qs／Qt=(CcO2—CaO2)／(CcO2―CvO2)，其中，CcO2为肺毛细血管氧含量，CaO2为外周动脉氧含量，CVO2为混合静脉血氧含量。氧含量C=(1．34×Hb×氧饱和度%)+(0．003 1×PO2)。

2 结果。

A组各时点间MAP、HR及SvO2差异无显著性(P0．05)；与A1相比，A2、A3、A4、A5时的PaO2均显著降低(P0.01)，A2时的Qs／Qt显著增加(P0．05)，A3、A4、A5时的Qs／Qt差异无显著性(P0．05)，见表1。表1 A组MAP、HR、PaO2、ＳvO2和Qs／Qt(±s，n=20)时点（略）。

B组各时点间MAP、HR及SvO2差异无显著性(P0．05)；与B1相比，B2、B3、B4、B5 PaO2显著下降(P0．01)，与B2相比，B3、B4、B5、PaO2又显著增加，Qs／Qt值显著降低(P0．05)，见表2。表2 B组MAP、HR、PaO2、SvO2和Qs／Qt(±s，n=20)时点 （略）。

3 讨论。

胸外科手术中，应用DLT行肺隔离技术，术中使患侧肺萎陷，为胸腔内操作创造理想的手术野，并为健侧肺提供保护作用，但单肺通气时可引起低氧血症。

3.1 单肺通气麻醉引起低氧血症的原因有 侧卧位的重力作用，使下垂肺通气的容量减少，气道压增高，死腔量增多；流经萎陷侧肺的血流未经氧合而直接进入体循环，肺分流量可达25%~40%。本研究中手术开始单肺通气后分流值(Qs／Qt)均较正常(正常值3%～5%)明显增加；低血压、心肺功能较差的患者易发生低氧血症；缺氧性肺血管收缩(HPV)。单肺通气时，未通气肺局部缺氧可引起局部肺血管收缩，称HPV，从而减少未通气肺的血流量，使肺血流重新分布至通气好的肺泡。因此，HPV是一种保护性机制，可以减少单肺通气时的肺内分流。影响HPV的因素很多，尽可能避免抑制HPV的因素，并使其在正常的生理范围内，是单肺通气管理的重要环节。