[氟比洛芬酯复合小剂量吗啡用于胸科术后静脉镇痛的临床观察]
【摘要】 目的 观察氟比洛芬酯复合小剂量吗啡用于开胸手术术后静脉镇痛的效果和安全性。
方法 60例开胸手术患者，随机分成两组（F、M组），每组30例，术毕接电子泵行静脉自控镇痛(PCIA)。
F组手术结束前15 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg+吗啡3 mg为首量，维持配方为吗啡24 mg+氟比洛芬酯300 mg+生理盐水共150 ml，背景流量2 ml /hr，单次剂量3 ml ，锁定时间30 min。
M组在相同时间点给吗啡3 mg为首量，维持配方为吗啡60 mg+生理盐水共150 ml，参数同F组。
分别记录和统计手术后12、48 h各时间点两组患者的视觉模拟疼痛评分(VAS)、镇静评分(Ramsay评分)、泵按压次数、伤口引流量及恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、消化道出血等不良反应的发生率。
结果 两组镇痛效果相近，VAS评分和48 h伤口引流量组间比较，差异无统计学意义(P>0．05)，F组镇静评分、恶心、呕吐、瘙痒发生率低于M组,组间比较，差异有统计学意义(P0．05). In Group F ,the sedation score and the incidence rate of nausea, vomiting, pruritus were lower than those in group M and the differences were statistically significant(P 1 资料与方法� 1．1 临床资料 选择2006—2008年ASA I~II开胸行肺叶切除术的患者60 例,男 33 例,女 27 例,年龄 25~67岁，体质量 51~72 kg，随机分为氟比洛芬酯复合小剂量吗啡静脉自控镇痛组(F组)和单纯吗啡自控静脉镇痛组(M组)，每组 30 例，所有患者术前无心肺、肝肾功能严重异常。
并排除有消化性溃疡、严重的血液性疾病、对氟比洛芬酯成分有过敏史、有阿司匹林哮喘史的患者和近期接受 NSAIDs治疗或已知与 NSAIDs有交互作用的药物治疗者。
� 1．2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌肉注射哌替啶1 mg/kg、阿托品 0．5 mg。
麻醉诱导用丙泊酚1~2 mg/ kg、芬太尼 2~4 μg/ kg、维库溴铵0．1~0．15 mg/ kg。
气管插管后连接 Detex—ohmeda麻醉机控制呼吸。
麻醉维持选用丙泊酚(含瑞芬太尼20 μg/ ml)2~4 mg/（kg•h）静脉持续输注，术中按需间断静脉注射芬太尼、维库溴铵，同时吸入 1．5%~2．5%七氟烷。
手术结束前 30 min，静脉使用阿扎司琼10 mg预防呕吐。
� 1．3 术后镇痛方法 药物配方:F组用吗啡24 mg+氟比洛芬酯300 mg+生理盐水共150 ml，首量氟比洛芬酯50 mg+吗啡3 mg手术结束前15 min静脉注射。
M组吗啡60 mg+生理盐水共150 ml，首量为吗啡3 mg。
均采用美国雅培电子PCA泵，背景流量2 ml /h，单次计量3 ml ，锁定时间30 min，行患者自控静脉镇痛。
� 1．4 观察指标 常规监测血压、脉搏、血氧饱和度和无创动脉血压。
采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)进行痛觉评分,0为无痛,10为剧烈疼痛。
镇静采用 Ramsay评分，共 6级，分数越高镇静越深:1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡、呼唤不醒。
� 记录手术后24、48 h各时间点两组患者的VAS评分、镇静评分、PCA按压次数，记录和统计术后48 h伤口引流总量、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制(呼吸频率2 检验,计量资料以 t检验,P0．05)，见表1。
� 两组间患者 VAS评分在各时点比较差异无统计学意义(P>0．05)，F组镇静评分、PCA按压次数在术后24、48 h均低于M组，差异有统计学意义(P0．05)(见表3)。
� 3 讨论� 胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，良好的术后镇痛有利于呼吸、循环的稳定，尤其是减少术后呼吸系统[1]并发症的发生。
硬膜外术后镇痛(PCEA)效果确切，但需要较高位的硬膜外穿刺置管，对技术要求较高，限制其临床应用。
静脉镇痛(PCIA)简单易行，但以往选择的药物以吗啡、芬太尼等阿片类药物为主，镇痛作用强，恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生率高，甚至可发生过度镇静和呼吸循环抑制[2]，不得不停止镇痛治疗。
平衡镇痛是当前术后镇痛的趋势，可提高疗效，减少单一用药的不良反应。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)是另一大类镇痛药物，其镇痛机制是抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转化为前列腺素(PG)，从而减少这些由于手术、创伤受损组织释放出的炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果。
NSAIDs不影响神志，无呼吸抑制作用[3]。
复合NSAIDs用于围手术期镇痛具有增强阿片类药物作用，减少其用量，从而降低阿片类药物不良反应的发生率。
但常用NSAIDs因全身分布，具有潜在的引起胃炎、凝血功能异常及肾损伤等不良反应的风险。
� 氟比洛芬是非甾体类抗炎药中作用较强、不良反应较小的新型药物。
氟比洛芬酯是脂微球载体化的氟比洛芬静脉用制剂，可选择性的聚集在手术切口和炎性反应部位,在正常组织分布量极少，从而改变药物的体内分布，具有靶向治疗作用[4]。
氟比洛芬到达炎性反应部位后，被 PG合成细胞如巨噬细胞和中性粒细胞摄取，抑制 PG的生物合成，从而达到更强的镇痛作用。
脂微球载体化还能控制包裹药物的释放，使药效持续时间更长，因而氟比洛芬酯可更小剂量地应用，在无创伤的组织分布少，循环血药浓度较低，对消化道、肾功能和血小板功能影响少，全身不良反应更少，围手术期使用安全[5]。
� 开胸手术术后的疼痛来源有皮肤、肌肉、肋骨的创伤，也有富含痛觉感受器的壁层胸膜的创伤，甚至有肋间神经的损伤，疼痛尤为剧烈[1]，因此，单独使用NSAIDs难以达到强效的镇痛，单独使用吗啡则需要较大的剂量。
笔者的研究结果也表明，用传统大剂量吗啡(>20 mg/d)接电子泵进行患者自控镇痛，可以获得良好的镇痛作用而基本上无呼吸抑制，但恶心、呕吐、嗜睡(过度镇静)等不良反应的发生率仍较高，不利于患者术后的咳嗽排痰。