囊肿切除联合撕裂半月板缝合术治疗半月板囊肿的临床研究
作者：王飞 陈百成 张建兵 闫昌葆 刘虎 王军。
【摘要】 ［目的］探讨关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术的临床应用特点。［方法］2006年8月～2008年5月共收集19例外侧半月板囊肿病例，其中男7例，女12例，通过MRI检查：其中半月板撕裂合并半月板囊肿14例，单纯滑膜囊肿5例，最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿15例，单纯滑膜囊肿4例，通过关节镜将囊肿切除后，利用肩关节镜缝合器械将损伤的半月板缝合，继而进行有效的康复计划。然后应用Lysholm评分系统对术前术后的关节功能进行比较。［结果］平均随访20.5个月，所有病例恢复了正常的运动，没有发现关节内或关节外的术后并发症的产生。Lysholm scores 术前平均（64±5）分,术后平均（94±3）分。应用Studeng—t检验术前和术后的关节功能评分有显著的差异(P＜0.001)。其中13例镜下随访发现11例完全愈合，2例不完全愈合。［结论］关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术（all—inside）无论在操作方面还是半月板的愈合方面都是一种简单有效的方法，是关节镜技术的一项创新和发展。
【关键词】 半月板囊肿 关节镜 膝 Abstract: ［Objective］To investigate all—inside techniques for repairing lateral meniscus anterior horn tear with cysts. ［Methods］Nineteen patiants with lateral meniscus anterior horn tear with cysts were collected from August 2006 to May 2008 with 7 males and 12 females. Five cases of isolated memberane cysts and 14 of lateral meniscus anterior horn tear with cysts were analyzed by MRI. Fifteen cases of lateral meniscus anterior horn tear with cysts and 4 of isolated memberanes cysts were finally diagnozed by arthoscopy.The apparatus of shoulder arthoscopy to sutured lateral injuried meniscus anterior horn were used after sheared cysts. Lysholm scores before and after operation were compared. Re—arthoscopy evaluation was performed for 13 patients.［Results］No case had complication after operation during short—term follow—up. Preoperative Lysholm scores was （64±5） points, postoperative scores was （94±7） ponits. Lysholm scores had significance between preoperation and postoperation (P＜0.01). Re—arthoscopy evaluation showed that 11 cases healed, and 2 cases incompletely healed.［Conclusion］All—inside techniques for repairing lateral meniscus anterior horn tear with cysts is an easy and effective methods.
Key words：meniscal cysts； arthroscopy； knee 半月板囊肿的常用治疗方法是切开或关节镜下单纯囊肿切除、半月板全切及半月板撕裂部分及囊肿切除，但是由于半月板在关节内的重要作用，保留完整的半月板组织具有重要的临床意义。单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板胫骨韧带之间往往出现较大的缺损，如不进行有效的处理，会导致半月板不稳，并出现继发的半月板撕裂或囊肿复发。传统的方法是将撕裂的半月板部分及囊肿一并切除，而影响了半月板的生理功能，因此近年来在切除囊肿的基础上进行缝合手术保留半月板成为临床医生积极采用的治疗措施。尽管技术熟练的骨科医生采用关节镜进行半月板囊肿的切除是较为简单的关节镜手术操作技术，但半月板前角撕裂的缝合术需要对半月板撕裂部位、撕裂类型、撕裂时间长短以及半月板质地、患者年龄、有无相关损伤等方面进行评价，才能够决定能否进行半月板修复。传统的Outside—in缝合手术是比较安全和有效的治疗方法，但其手术方法需要附加的手术切口，并且在运动时关节囊与半月板前角之间的缝线会产生牵拉刺激［1］。因此探讨全关节内的外侧半月板前角囊肿切除联合半月板撕裂缝合术治疗半月板囊肿，试图进一步简化手术操作和提高手术的效果。
1 材料与方法。
1.1 一般资料。
2006年8月～2008年5 月，19例外侧半月板前角囊肿患者进行关节镜手术治疗，其中女性12例，男性7例。年龄13～39岁，平均18.5岁。发病到手术时间2个月～1年。所有患者为单纯外侧半月板前角囊肿，不合并前叉韧带损伤及明显的关节软骨损伤。所有手术均由同一术者完成。
1.2 临床表现及诊断。
患者可有或无外伤史；关节间隙可见或触及肿块，质韧，有轻度压痛；肿块于伸膝时明显突出，屈膝时消失。膝关节MRI是术前主要的确诊依据。MRI表现为半月板外缘与关节囊之间或半月板内圆形或类圆形囊性改变, 边界清楚,在T1加权像上表现为均匀的低信号，T2加权像上为均匀的高信号。囊肿内可有分房或分隔现象，有时可见鸟嘴样连接部与半月板相连。本组病例中MRI诊断半月板撕裂合并半月板囊肿14例，单纯滑膜囊肿5例，最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿15例，单纯滑膜囊肿4例，患者中出现囊肿前有明确外伤史者11例，无明确外伤史者8例。
1.3 手术方法。
半月板囊肿归属于腱鞘囊肿，一般主要分为三型:半月板内，半月板旁和滑膜囊肿［2、3］。半月板囊肿分型决定了治疗方法的选择，对于前两种半月板囊肿因伴有半月板的损伤治疗方法相对复杂，半月板囊肿合并的半月板损伤多为水平撕裂或复杂撕裂，而且病史较长，因此需严格掌握缝合手术的指证。手术操作要点：采用常规的髌下内侧和髌下外侧入路，探查关节内囊肿和半月板撕裂的大致范围；使用刨刀细致地将囊肿切除，尽量彻底切除囊壁，充分敞开囊腔, 避免囊肿复发，囊肿内可有分房或分隔现象，注意避免遗漏。注意在手术时尽量保留冠状韧带，避免冠状韧带的广泛缺损；进一步仔细探查损伤的半月板组织，明确撕裂的范围在红—红区或红—白区，对于超出上述范围的损伤或半月板的复杂撕裂及水平撕裂，放弃缝合手术，如条件许可时可在切除部分半月板（如切除水平撕裂的两片中不稳定的一片）的基础上进行缝合手术。然后以刨刀或磨钻小心修整损伤的半月板组织，使对合面整齐并显露新鲜组织；髌下外侧入路置入工作套管，附加经髌韧带的正中入路，严格解剖复位。经正中入路置入探针，固定半月板撕裂部位，使用肩袖缝合器经髌下外侧入路工作套管，缝合器尖端首先由半月板前缘和冠状韧带的交界处穿入半月板下表面后，越过半月板裂隙，在对侧由下到上穿出半月板上表面，经工作套管将线导出，体外打Duncan结，推线器将线结推入至半月板前缘处拉紧，再打两个套结，剪断缝线。两缝线之间间距8 mm。滑膜囊肿的手术操作相对简单：镜下切除囊肿后，将半月板与冠状韧带之间的缺损区缝合。
1.4 术后康复措施。
关节镜下半月板修复术后处理：膝关节伸直位支具固定。手术后2～3 d内，弹力绷带加压包扎，局部冰敷，限制负重，2～3 d后可扶拐下地；同时开始0°～90°不负重关节活动度锻炼；3周后逐渐使关节活动达到正常。手术4周后去除支具，扶拐下地部分负重，术后8周弃拐完全负重。早期进行股四头肌等长收缩锻炼；半年内避免深蹲和患肢支撑的旋转运动。 2 结果。
术后随访平均20.5（12～30）个月，所有患者可以恢复正常的运动，没有发现关节内或关节外的术后并发症的产生。没有严重的影响关节运动的疼痛，无打软腿，关节交锁，没有出现囊肿复发及再次撕裂的症状。所有患者在最后一次随访时，临床查体均提示无临床症状。应用Lysholm评分系统评价术前术后的关节功能。Lysholm scores 术前平均（64±5）分,术后平均（94±3）分。应用Studeng—t检验术前和术后的关节功能评分有显著的差异(P＜0.001)。按Glasgow 评定法评价术后效果［4］(优：未见囊肿复发；良：囊肿部位残留轻微疼痛；一般：患膝轻微疼痛伴囊肿复发；差：病人显著患膝痛，而不论囊肿复发与否) 。本组16例优，3例良。