程晓霞教授中医治疗糖尿病肾病临床经验
[摘要] 糖尿病肾病具有高发病率、无特异性治疗方法、预后不良等特点，现代医学对糖尿病肾病的治疗，主要集中在降糖、降压和降脂等方面，但仍不能阻止其发展。
程晓霞教授从辨病辨证结合，健脾补肾与温化痰湿、活血化瘀同用及合理应用雷公藤多甙片等多方面着手，对糖尿病肾病的中医治疗取得了较满意的疗效。
毕业论文网 [关键词] 中医临床经验；糖尿病肾病；程晓霞教授；辨证论治；雷公藤多甙片 [中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2015）29—0112—04 Professor Xiaoxia Cheng‘s clinical experience in the TCM treatment of diabetic nephropathy WANG Weiwei MAO Liming CHENG Xiaoxia Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of TCM，Xiaoxia Cheng Studio of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China [Abstract] There are several special characteristics with Diabetic nephropathy：high incidence， no specific treatment， unfavourable prognosis， etc. Modern medical treatment of diabetic nephropathy， mainly in the aspects of reducing the blood sugar， blood pressure and blood lipid， but it still can not stop the development. Professor Xiaoxia Cheng has made great progress in prevention and treatment of diabetic nephropathy and development of delayed renal function deterioration by traditional Chinese medicine， including syndrome differentiation and treatment， enforcing spleen and nourishing kidney， warming and resolving cold phlegm， promoting blood circulation to remove stasis， and reasonable application of tripterygium wilfordii. [Key words] Clinical experience of TCM； Diabetic nephropathy； Professor Xiaoxia Cheng； Syndrome differentiation and treatment； Tripterygium wilfordii 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病（diabetes mellitus，DM）微血管病变导致的肾小球硬化症，又称糖尿病肾小球硬化症[1—5]，作为一个遗传倾向性疾病[6]，其临床特点是在糖尿病病程10年后逐渐出现了蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全等表现[7—10]。
糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症和死亡原因，随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病肾病的患病人数也逐步增多，在西方国家进行透析的肾病患者中有一半以上为糖尿病肾病[11—13]，我国糖尿病发展至透析的发生率也在不断上升，已跃居尿毒症患者的第二病因[14]。
由于糖尿病肾病具有高发病率、无特异性治疗方法、预后不良等特点，糖尿病肾病已成为严重影响广大人民群众健康和生活质量的重大疾病。
糖尿病肾病早期临床主要表现为微量白蛋白尿，后继以持续性逐渐增多的蛋白尿和进行性肾功能减退，最终进展至终末期肾衰竭。
因此糖尿病肾病在出现白蛋白尿时，即应开始治疗，以控制病情发展。
现代医学对糖尿病肾病的治疗主要集中在降糖、降压和降脂等方面，但仍不能阻止其发展，近年来亦未有新的治疗方法与药物的问世。
程晓霞主任医师系国家级名老中医，浙江省中医药大学兼职教授、硕士生导师，从事肾脏病临床工作30 多年，擅长各类肾脏病的中西医结合治疗，在其几十年的摸索与实践中，发现中医药在防治糖尿病肾病的蛋白尿、保护肾功能方面具有西药不可替代的作用，并总结出一套中西医结合治疗糖尿病肾病方法，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 辨病辨证，相互结合 程师认为：糖尿病发展至糖尿病肾病，可因肾脏是否受损或受损程度的不同，患者可有不同的中医病机及临床表现。
与国内大多数专家[15]认识一致，程师认为在糖尿病时，中医辨证以阴虚或气阴两虚为主，进展至糖尿病肾病时，则以脾肾气虚或脾肾阳虚为主，疾病越到后期，表现越明显。
我们工作室曾对500多例2型糖尿病/糖尿病肾病患者进行证候学调查，证实了糖尿病以阴虚燥热、气阴两虚为主，糖尿病肾病Ⅲ期以气阴两虚、脾肾气虚为主，糖尿病肾病Ⅳ期以脾肾气虚为主，糖尿病肾病Ⅴ期则以脾肾阳虚为主要表现。
再者，糖尿病肾病患者由于病史较久，大量的精微物质从尿中排出，致正虚于内，极易致外邪入侵或以虚致实，产生如湿浊、痰湿、瘀血等实邪，故治疗糖尿病肾病时首先必须明确疾病处于何种阶段。
此外，须明辨虚虚实实，分清标本缓急，甚至变证，如水气凌心射肺之喘证、关格、溺毒等，也是糖尿病肾病治疗时必须重视的，而在糖尿病肾病的治疗中多数患者并不是单纯表现为虚证或实证，往往是虚实夹杂。
“辨病与辨证相结合”，做到对疾病的轻重、预后心中有数，如是才能提高临床疗效。
正如《素问?汤液醪醴论》所言：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”。
2 健脾补肾与温化痰湿、活血化瘀治疗 清代医家陈士铎在《辨证录》曾提到：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。
脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火，二者相合而病成。
倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣。
”在糖尿病阶段，脾肾皆有虚损， 如果不积极健脾补肾，病程日久，最终必会导致糖尿病肾病，恰如《诸病源候论》所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。
”脾肾两脏在生理上相互依赖，“后天之气得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也。
”在病理上又相互影响：在水液的代谢、蛋白尿的产生方面，脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏，在五行“生克制化”中属于母子相关；蛋白质是构成人体和维持生命的基本物质，属中医学精微物质范畴，其化生由脾，固摄由脾，封藏由肾。
在糖尿病肾病时，脾肾两脏中任何一个脏器功能的异常，均会造成水肿，更甚者可伴有胸闷、气急、尿少、尿闭，后期患者还可出现腰酸腰冷、恶心呕逆等症。
糖尿病肾病的发生与发展均不但由脾肾两虚而致，还与湿、痰、瘀的存在密切相关，许多现代医学的研究如肾病理活检、血液流变学等变化均证实：糖尿病肾病存在瘀血证[16—19]。
瘀血存在于疾病各不同阶段，与湿、痰等实邪相互胶着痼结，阻于肾络，产生诸症。
故瘀血既是病理产物，又是致病因素。
在具体的应用中强调健脾贵在化运中焦，升清降浊；补肾贵在温肾补阳，填补肾精；由于两者的功能与水液、痰湿、血瘀的形成有密切的关系，故程师主张在健脾补肾的同时，不能一味给予补药，必须补中有消、有运、有化；温阳不伤阴，补肾不碍胃。
如在使用黄芪、党参、白术、山药等益气之品时，常常同时佐以广木香、枳壳、陈皮、佛手等理气；又喜同用茯苓皮、姜半夏、桂枝等温化痰湿；在用温肾阳药如仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天时常配以知母、黄精、生熟地等以补阳不伤阴。
基于“肾者，主蛰，封藏之本” 之古训，程师在上述主方加入金樱子、益智仁、桑螵蛸等固摄中药也是常用之法。
并根据病情的轻重选用莪术、三棱、桃仁、川芎、丹参、赤芍、大黄、鸡血藤、当归等活血逐瘀中药。
3 善用雷公藤多甙 雷公藤多甙系卫矛科雷公藤属植物雷公藤的粗提取物，含有雷公藤二萜内酯和生物碱等成分，其主要功能有祛风除湿、消肿止痛、通经活络。
现代医学[20—25]认为其与保护及修复足细胞的功能有关，具有抗炎、免疫抑制、减少蛋白尿等多种功能。
在糖尿病肾病中，足细胞损伤是导致大量蛋白尿的重要原因之一，而蛋白尿是肾脏病的一种独立危险因素。
程师在治疗糖尿病肾病时，特别强调要控制患者的蛋白尿，除了使用辨证论治的中药外，常常使用雷公藤多甙片，程师的用法是从小剂量开始，逐渐加量，最大不超过60 mg/日，由于该病患者病史长久，常为中老年者，多伴有其他基础疾病，尿中呈现中至大量蛋白尿，程师经常告诫我们：对于此类患者的治疗要有耐心，使用雷公藤多甙片时除了要注意检测血常规及肝功能的变化外，还需观察患者的全身状况，一旦出现严重感染或并发症时，立即停用雷公藤多甙片。
程师在治疗此类患者时，中药中喜加鸡血藤、仙鹤草、石苇或垂盆草、五味子等，往往可以起到增效减毒的作用。
4 病案举例 4.1 案例一 患者李某某，男性，57岁，温州平阳人。
我科首诊于2009年3月。
发现糖尿病病史10余年，无明显的“三多一少”症状，亦无视物模糊情况，未正规服用降糖药。
2008年始使用胰岛素，同年发现尿检蛋白（3+），伴有高血压，当地行肾穿刺提示：糖尿病肾病。
2009年3月第一次在我科住院，检查示肾脏B超：左肾：12.9 cm×7.0 cm×6.5 cm，右肾：12.6 cm×7.7 cm×5.7 cm；血肌酐105 μmol/L；24 h尿蛋白定量1.89 g，内生肌酐清除率：55.7 mL/min，肾小球滤过率：51.5 mL/min，血白蛋白25.6 g/L；眼底检查：糖尿病视网膜病变；我院肾病理复阅：结节性糖尿病肾小球硬化症。
既往史：有冠心病史，曾行PCI支架植入术，长期服用波立维、拜阿司匹林片；有脑梗死病史；乙肝小三阳病史9年。
患者2009年3月在我院住院后制定了一系列方案，但至2012年5月前患者未正规治疗及服用药物。
2012年5月自觉浮肿加重，当地查肾功能恶化，故急来我院复诊：血肌酐173 μmol/L，24 h尿蛋白定量：2.64 g，内生肌酐清除率：39.3 mL/min，肾小球滤过率：30.9 mL/min，血白蛋白22.6 g/L，舌淡苔薄腻，脉沉细。
予调整治疗方案：控制饮食、胰岛素降糖、降压、降脂；雷公藤多甙片30 mg/日；中药（益气健脾、补肾固涩）：黄芪20 g、当归10 g、丹参30 g、莪术15 g、鸡血藤20 g、茯苓皮20 g、炒米仁20 g、葛根20 g、天花粉20 g、淮山药20 g、炒党参20 g、川断15 g、狗脊15 g、芡实10 g、山萸肉6 g。
出院后患者每月来复诊一次，效不更方，随症加减，随访至2013年9月复查结果如下：血肌酐：117 μmol/L，24 h尿蛋白定量：0.87 g，内生肌酐清除率：43.1 mL/min；肾小球滤过率：50.0 mL/min；血白蛋白：28.8 g/L。
4.2 案例二 患者张某某，男，64岁。
我科首诊于2011年12月27日。
患者20多年前诊断为“2型糖尿病”，口服降糖药血糖控制不佳，8年前开始改为胰岛素控制血糖，于我科就诊时空腹血糖维持在6.5～7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L，并伴有糖尿病视网膜病变。
因近期患者小便泡沫明显增多，于外院查尿常规：尿蛋白（++），24 h蛋白定量为2.09 g，肾小球滤过率：98.4 mL/min，故来我科门诊。
刻下患者感乏力，口黏腻，胃口一般，夜寐尚可，治疗上继续降糖、降压、降脂抗凝，并加用雷公藤多甙片30 mg/d治疗。
舌质淡红，苔腻黄，脉弦滑。
证属脾肾气虚，湿热中阻，治宜疏肝健脾，清化湿热。
方药：柴胡12 g、 赤芍10 g、杭白芍10 g、炒枳壳10 g、炒扁豆6 g、炒扁豆衣6 g、炒米仁20 g、 虎杖15 g、银花20 g、银花藤20 g、蒲公英15 g、山萸肉6 g、芡实10 g、炒川断15 g、制狗脊15 g、淮牛膝15 g。
患者2周后复查尿蛋白（+），空腹血糖为6.5～7 mmol/L，餐后2 h血糖为10～12 mmol/L，口黏较前好转，胃口一般，口淡无味，大便一日3～4次，舌质淡，苔腻黄，脉弦滑。
处方调整如下：上方去银花、银花藤、芡实、狗脊，加用茯苓12 g、蛇舌草30 g。
经上诉方案治疗2周患者自诉胃纳佳，夜寐安，二便调，舌质淡，苔薄腻、黄，脉弦滑。
中药调整如下：炒党参20 g、炒苍术6 g、炒白术6 g、炒米仁20 g、银花20 g、银花藤20 g、蒲公英15 g、丹参30 g、川芎30 g、桑枝15 g、山萸肉6 g、炒川断15 g、金樱子10 g、焦山楂10 g。
患者后一直使用上述中药及降压、降糖药物，间断门诊复查。
截至随访至2012年10月9日，复查血生化：尿酸411 μmol/L，尿素氮4.2 mmol/L，肌酐85 μmol/L，24 h蛋白尿定量为0.37 g，尿蛋白（+），遂调整雷公藤剂量为20 mg/d。
4.3 解析 案例一患者有糖尿病病史10余年，经肾穿刺明确诊断为结节性糖尿病肾小球硬化症，糖尿病其余并发症及合并症如糖尿病视网膜病变、高血压病、冠心病、脑梗死亦同时存在，来我科就诊时表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，且已伴有肾功能不全，属糖尿病肾病中期，四诊合参，程师辨证为脾肾气虚，久病必入络成瘀，程师该方重视脾肾先后天之本，予以补气健脾益肾基础上，加用活血祛瘀药，从而收到补而不滋腻，泻而不伤正之效。
案例二患者虽未经肾穿刺病理明确为糖尿病肾病，但患者糖尿病病史长，同时合并有糖尿病视网膜病变，中等量蛋白尿，无血尿，伴肾功能不全，故糖尿病肾病首先考虑，患者以口黏腻、尿中泡沫增多、血中毒素升高为主症，舌质淡红，苔腻黄，脉弦滑，辨证属脾肾气虚，湿热中阻，因脾虚无力运化水谷，湿阻中焦，蕴而化热，故口黏腻，肾气虚，肾失封藏，故尿中精微泄露，见泡沫尿，肾失泄浊，血中毒素升高。
湿性黏滞，与热蕴结，缠绵难解，故疾病迁延不愈，程师根据中医辨证论治，予健脾化湿方药治疗后症状明显改善。
两例病案均予雷公藤多甙片口服，具有祛风除湿之效，同时结合西医药理效用，起到了免疫抑制、减少蛋白尿的作用，收效甚佳。
综上，糖尿病肾病作为全球具有挑战性的公共健康疾病之一，早期认知、早期治疗干预非常重要，然而现代医学对其治疗有限，程师在其从医的30多年里，不断摸索实践，发挥中医辩证施治、整体观特长，总结出上述一套中西医结合治疗糖尿病肾病的方法，从而改善了糖尿病肾病患者临床症状，延缓疾病进展，大大延缓了患者肾功能进展，改善了患者的生活质量。
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