腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用分析:腰麻和硬膜外麻醉的区别
[摘要] 目的：比较腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻醉(EA)对剖宫产手术的麻醉效果及安全性。
方法：剖宫产患者138例随机分为腰麻—硬膜外联合麻醉组(治疗组)和单一硬膜外麻醉组(对照组)，每组69例，治疗组在剖宫产术中采用腰麻—硬膜外联合麻醉，对照组在剖宫产术中采用硬膜外麻醉，评价麻醉时效与效果；记录新生儿娩出1 min及5 min Apgar评分和不良反应发生情况。
结果：治疗组的麻醉时效与效果均明显好于对照组，两组新生儿Apgar与不良反应发生情况差异无显著性。
结论：CSEA具有起效快、用药量少、麻醉效果好、对循环、呼吸干扰相对较小等优点，同时也减少了不良反应的发生，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法，值得临床推广。
[关键词] 硬膜外麻醉；腰麻—硬膜外联合麻醉；剖宫产；新生儿 [中图分类号]R719.8[文献标识码]B[文章编号]1673—7211（2009）01（a）—065—02 腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点，而腰麻—硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural，CSEA)是近年兴起的麻醉方法，其特点为麻醉起效快，效果好，肌松完全，在剖宫产手术中深受欢迎。
本文总结了69例剖宫产手术使用CSEA的临床资料，探讨剖宫产手术合理的麻醉方法。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年12月～2008年6月在我院行急诊剖宫产术138例，妊娠未满、过期妊娠、妊娠高血压及前置胎盘除外。
年龄(26.5±2.6)岁，体重(65±20) kg，身高(165.0±12.5) cm。
剖宫产原因：胎儿宫内窘迫、头盆不称85例，剖宫再孕32例，胎膜早破29例，活跃期停滞25例，前置胎盘、先兆子宫破裂20例，臀位11例。
上述138例患者随机分为腰麻—硬膜外联合麻醉组(治疗组)和单一硬膜外麻醉组(对照组)，每组69例，两组患者的基本资料差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 1.2.1 术前准备术前对高血压、蛋白尿、水肿的中度妊娠患者给予镇静、降压药物。
水肿明显者加利尿剂，限制钠盐摄入及活动量，严密观察病情进展，防止子痫发作。
已发生抽搐的子痫患者，立即给予10％硫酸镁或冬眠l号静滴或肌注。
保持呼吸道通畅、给氧，减少对患者的刺激，应用甘露醇降低颅内压，纠正酸中毒。
胎儿宫内窘迫患者给予可拉明或洛贝林加葡萄糖液静注。
待病情稳定和子痫抽搐停止、意识清醒后再进行手术。
但对胎盘早剥、胎儿宫内窘迫者，应及早施行手术。
1.2.2 麻醉过程对照组患者均选用L2～3间隙行硬膜外穿刺，硬膜外组穿刺成功后，头向置管后平卧，先注入2%利多卡因5 ml，测麻醉平面，后给予2%盐酸利多卡因+0.75%布比卡因混合液8.0～10.0 ml。
治疗组穿刺成功后注入0.75%布比卡因0.5～1.0 ml+高渗糖0.5～1.0 ml+麻黄碱15 mg，10～15 s内注入，置管平卧后将手术床左侧抬高10°～15°，观察麻醉平面，如5～8 min后麻醉平面低于T10，则经硬膜外腔给2%利多卡因2～5 ml。
手术2 h左右，根据手术要求及麻醉平面经硬膜外导管推注2％盐酸利多卡因5～10 ml，术中常规输液。
1.3 术后镇痛 所有患者手术结束前30 min经硬膜外导管先预充吗啡1.5～2.0 mg +氟哌利多2.5～3.0 mg+0.5%布比卡因3.0～4.0 ml，共计5.0～7.0 ml；预充后再连接持续恒速静脉镇痛泵，泵的配制：芬太尼0.5 mg+高乌甲素12～16 mg+生理盐水=100.0 ml，速度2.0 ml/h，可使用50 h，由负责镇痛的麻醉医师认真随访，仔细填写随访记录，积极处理与镇痛有关的并发症。
1.4 指标监测 产妇入室后，连接心电监护仪，每5分钟测一次无创血压，并记录平均动脉压和心率，求其平均值为基础值。
麻醉成功后，每3分钟测一次平均动脉压和心率，记录20 min内平均动脉压和心率，求其平均值。
采用体表针刺法定时测定麻醉后痛觉消失时间和运动神经起效时间，记录术中麻醉效果及麻醉后不良反应，记录新生儿娩出后1、5 min Apgar评分，记录术后不良反应。
从镇痛、肌松效果、牵拉反应3个方面评价麻醉效果分级：Ⅰ级：镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应重；Ⅱ级：镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛；Ⅲ级：镇痛效果良好，腹肌稍紧；Ⅳ级：镇痛效果好，腹肌松软。
1.5 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料以χ2检验进行分析，P0.05)。
2.4 不良反应 治疗组和对照组恶心、呕吐发生率相似，分别为17.4%(12/69)和20.3%(14/69)，两组无一例术后发生头痛，两组间比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论 近年来，我国剖宫产率居高不下，一般为16%左右。
剖宫产麻醉的特点是，麻醉处理与用药均直接作用于产妇和胎儿，所以应用任何一种麻醉方法和药物均应保证母婴安全。
EA或CSEA用于剖宫产术均可满足手术要求，EA具有并发症少、可连续给药、用于术后镇痛等优点，但EA阻滞平面出现较慢，阻滞不全率较高，骶神经阻滞完善，局麻药用量大。
对有胎儿宫内窘迫的产妇，常为了快速分娩胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定的痛苦，而CSEA起效快，用药量少，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得时间，不良反应发生率低。
所以CSEA适于急诊剖宫产术。
麻醉前准备：手术室护士接到手术通知后，立即协助麻醉医师备好氧气、麻醉机、气管插管、复苏用品和急救药物等，同时要注意保证吸引器有效吸引。
做好产妇的心理护理，大多数产妇为第一次接受手术、麻醉，由于缺乏相关的知识，术前均有不同程度的恐惧心理，害怕术中出现疼痛、手术出血过多，担心手术医师、麻醉医师的技术水平，担心术中出现意外等，加上宫缩痛，产妇往往表现为十分紧张和恐慌，甚至全身发抖，大声哭叫。
所以，产妇入室时，我们要主动热情，轻声安慰，做好解释工作，设法使产妇情绪稳定，缓解恐惧心理。
另外，还可以向产妇简单介绍一下麻醉和手术方法，让其觉得自己不会太危险，使其积极主动配合麻醉和手术。
麻醉操作过程中的护理配合：进行CSEA麻醉时，患者大多采用侧卧位，穿刺体位的正确与否，直接影响着联合穿刺的成功率。
剖宫产患者的体位摆放存在一定的困难，因此，手术室护士要向患者耐心解释，取得患者合作，积极协助麻醉医师将患者体位摆放好，使其尽量屈膝弓背，背部与床面垂直，既要充分显露间隙，又不能让患者感到不适，以保证麻醉穿刺过程的顺利进行。
同时由于CSEA麻醉药液直接注入蛛网膜下腔中，交感神经被广泛阻滞，迅速出现大范围的血管扩张，血容量相对不足，回心血量减少，导致血压下降；血压骤降引起脑供血不足，大脑缺血缺氧，引起患者恶心、呕吐等并发症，所以麻醉前就建立静脉通路，快速滴注平衡液300～400 ml，保持患者体液处于轻度正平衡状态。
穿刺成功后，注入腰麻药，置入硬膜外导管后，用胶布将体外部分固定好，针孔用手术护肤膜覆盖，以防羊水、血液等污染。
尽快将患者置于平卧位，可抬高下肢，增加回心血量，以防仰卧位低血压综合征。
操作过程中要严密注意生命体征的监测，并注意操作轻柔，以防意外发生。
总之，CSEA具有起效快、用药量少、麻醉效果好、对循环、呼吸干扰相对较小等优点，同时也减少了不良反应的发生，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法，值得临床推广。
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