腹膜外结肠造口术287例
治疗低位直肠癌的标准术式是Miles(1908）首创的腹会阴联合直肠癌切除术，此手术要求行永久性乙状结肠造口。良好的造口不仅有利于近期术后恢复，而且有利于远期生活质量的提高。然而传统的结肠造口方法控便功能差，造口并发症较多。1998年1月至2006年1月，我们在进行Miles手术时采用腹膜外结肠造口方式治疗287例低位直肠癌、肛管癌患者，取得较好临床效果，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组男213例，女74例；年龄28～76岁，平均51岁；均经术前病理检查证实为低位直肠癌或肛管癌，肿瘤距离肛缘1.5～5.0 cm。
1.2 手术要点 Miles术常规切除病变后，于左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处(或术前选定位置)做一直径约2.5 cm圆形切口，切除皮肤、皮下脂肪，十字切开腹直肌前鞘，钝性分开(或部分离断)腹直肌，显露腹膜，以大弯血管钳或手指在腹横肌与腹膜之间小心向左下侧继而向左上方钝性分离，使此间隙呈U型(约60°圆滑夹角)隧道并达3横指宽,直至乙状结肠系膜根部的侧腹膜剪开处与腹腔相通，将拟行造瘘的乙状结肠或降结肠自此隧道拉出腹壁之外长约3 cm。再将肠管断端与皮肤用可吸收线间断缝合，肠造口乳头高出皮肤约1 cm，即刻佩带一次性粘贴式造口袋。
1.3 结果 本组无围手术期死亡。12例出现造口周围皮肤炎，无1例出现造口缺血、回缩、穿孔及造口旁感染。术后患者均获随访，随访1年以上121例，2年以上166例，其中6例出现造口旁狭窄、无1例造口旁疝及造口脱垂。均有明确排便感，每日排成形便6次左右。
2 讨 论。
Miles手术是低位直肠癌和肛管癌根治的标准术式，乙状结肠造口是其重要的组成部分，国内外报道结肠造口术后并发症发生率高达16.3%～53.8%[1]，因此造口的好坏将直接关系到患者术后的生活质量。传统的Miles术造口为腹直肌外腹膜内造口，作为个人的手术习惯，至今仍有不少的医生在使用腹膜内造口，但经过近百年的临床观察发现，该手术易发生造口坏死、内疝、造口旁疝、造口回缩、狭窄及造口脱垂等并发症。Goligher[2]于1958年首先使用腹膜外肠造口的手术方式，该方法造口肠管通过腹膜外隧道牵出腹壁外，完全被一层腹膜覆盖，消除了结肠旁沟，同时减少了腹内压力对造口的直接作用，国内外文献报道该方法有效减少了上述并发症的发生，因而腹膜外结肠造口法被越来越多的外科医生所采用。腹膜外造口有以下特点：①腹膜外造口无乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，不仅简化了手术操作，而且无发生腹内疝之忧。传统的造口乙状结肠与侧腹壁之间的间隙缝合不可靠则会发生腹内疝而致肠梗阻和肠坏死。②腹膜外造口处下方壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上，对该隧道段结肠有支持和固定的作用,不易发生造口处结肠回缩、脱出和造口旁疝。③当肠腔内的气体或粪便通过隧道内乙状结肠时，其对肠内容物的运行有缓冲作用，而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，患者会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射，利于规律性排便。④腹膜外造口不易引起肠造口缺血和造口狭窄。传统的造口由于需要将结肠与腹壁各层缝合，易损伤结肠系膜血管，引起肠造口缺血。由于缺血造成造口狭窄，需要扩张造口，有的甚至需再次手术[3]。⑤有人认为腹膜外乙状结肠造口易引起肠梗阻，实际情况则相反，只要注意降结肠与隧道段乙状结肠呈圆滑的钝角，勿使隧道内口处壁层腹膜压迫结肠就能保持造口段结肠通畅,避免肠梗阻的发生。