脑胶质瘤多柔比星脑间质化疗有效性的回顾性分析
摘要：目的：探讨脑胶质瘤术后用多柔比星进行间质化疗的有效性。
方法：回顾性分析我院127例脑胶质瘤患者的临床资料及治疗结局，分别从Ki67、WHO分级、手术切除程度探讨脑胶质瘤术后不同辅助治疗下患者肿瘤进展时间（time to progression，TTP）、随访时总生存时间（overallsurvival，OS）的差异性。
结果：Ki6710%、WHOⅢ～Ⅳ、手术全切组中行间质化疗较没有行间质化疗患者术后生存时间长。
结论：术后用多柔比星进行脑间质化疗是一种有效的辅助治疗方式，可以延长Ki6710%、WHOⅢ～Ⅳ、手术全切患者的生存时间，降低病死率。
关键词：脑胶质瘤；Ki67；手术切除；多柔比星；间质化疗 脑胶质瘤属于神经上皮组织肿瘤的一种，近30年WHOⅢ～Ⅳ级恶性肿瘤发病率逐年增加。
脑胶质瘤为侵袭性肿瘤，具有放化疗抵抗性，许多文献报告其中位生存期12～15月。
目前脑胶质瘤治疗主张以手术切除为主，结合放化疗等多种方法综合治疗，脑间质化疗已成为综合治疗的一种方式，其有效性与否依然需进一步证实。
本研究通过回顾桂林医学院附属医院127例脑胶质瘤患者的临床资料，旨在探索脑胶质瘤术后脑间质化疗的有效性。
1临床资料 1.1一般资料 选择2005年1月至2015年9月127例脑胶质瘤术后患者，其中男65例，女62例；年龄（42.2916.38）岁；术前KFS评分（81.3421.16）；肿瘤Ki67值（14.9613.18）；术后病理证实WHOⅠ～Ⅱ级79例，WHOⅢ级29例，WHOⅣ级12例，7例患者资料缺失。
所有病例均手术治疗，手术全切105例，次全切17例，部分切除3例，资料不全无法判断手术切除程度2例；术后全身放疗71例，全身化疗58例，局部多柔比星脑间质化疗53例。
1.2治疗方法 1.2.1手术入院后进行术前相关检查，如电解质、血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部x线片等，无手术禁忌证后于显微镜下行肿瘤切除术，术后72h内复查头颅MRI（平扫+增强）或头颅CT（平扫+增强）评估手术效果。
标准如下：全切：影像上肿瘤全部切除；次全切除：肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80%以上；部分切除：肿瘤部分切除或活检。
1.2.2局部放疗术后患者病情平稳后于我院放射治疗科或有放射治疗资质的外院行脑局部放射治疗。
1.2.3静脉化疗术后患者病情平稳后由我科医生或肿瘤科医生建议，于我院神经外科或肿瘤科行静脉化疗。
1.2.4间质化疗术前依据主治医生及患者家属意见，于术中皮下放置Ommaya泵，瘤腔铺明胶海绵。
术后患者病情平稳后向患者介绍局部化疗意义，患者签署局部化疗知情同意书后，由主治医生间断Ommaya泵注入稀释的盐酸多柔比星。
1.3统计学方法 采用SPSS18.0统计软件分析，采用生存分析方法，以P0.05为有统计学意义。
2结果 2.1预后 有69例患者术后随访出现肿瘤进展，时间为（13.8017.43）月；58例患者未出现肿瘤进展。
有51例患者术后随访死亡，时间为（21.2223.97）月；76例患者随访时存活，为（36.4730.41）月。
2.2从Ki67探讨不同辅助治疗对脑胶质瘤TTP、0S影响 根据Ki67不同采用不同的辅助治疗对脑胶质瘤TTP、OS的影响见表1。
2.3肿瘤WHO分级不同的辅助治疗对TTP、OS影响 根据肿瘤WHO分级不同采用不同的辅助治疗对脑胶质瘤TTP、0S的影响见表2。
2.4肿瘤手术方法不同的辅助治疗对TTP、OS影响 根据肿瘤手术方式不同采用不同的辅助治疗对脑胶质瘤TIP、0S的影响见表3。
3讨论 目前脑胶质瘤治疗主张最大限度切除肿瘤及术后辅助治疗。
脑胶质瘤术后辅助治疗方式逐渐增多，如全身放疗、全身化疗、局部间质化疗、局部间质放疗、分子靶向治疗、抗血管形成治疗等。
郑翔等运用盐酸尼莫司汀取得了较好的效果，林清等将人脑胶质母细胞瘤细胞株与低剂量多柔比星联合放疗可提高胶质瘤细胞杀伤力，宋宇等报告局部间质放疗取得较好的临床效果。
笔者分别从肿瘤Ki67、肿瘤WHO分级、手术切除程度进一步探讨脑胶质瘤术后脑间质化疗的有效性。
3.1Del等首次提出Ki67是一大分子蛋白，位于细胞核内，由10号染色体上的MKI—67基因编码。
本研究Ki6710%组中，术后未行局部放疗的患者出现TIP是行局部放疗患者的0.266倍。
假性进展为脑肿瘤术后放疗患者易出现的并发症状之一，影像上难以与术后复发区别，笔者将放疗后术区出现强化灶均归类为患者复发，可能会带来一定误差，因此，对于Ki6710%的患者局部放疗增加患者复发需要进一步研究。
Ki6710%组中术后未行局部放疗的患者术后出现肿瘤进展是行局部放疗的1.942倍，术后死亡风险是行局部放疗的2.735倍；术后未行间质化疗的患者死亡风险是行间质化疗患者的3.460倍。
对于Ki6710%患者术后局部放疗、间质化疗可以减少患者死亡风险，延长生存时间，术后局部放疗可以延长患者肿瘤进展时间。
3.2根据肿瘤细胞的组织学特征，世界卫生组织（WHO）将肿瘤分为WHOⅠ—Ⅳ。
级别越高，恶性增殖能力越强，并且低级别胶质瘤可以向高级别胶质瘤发展。
本研究高级别组中，术后没有行脑局部放疗的患者出现肿瘤进展的风险是脑局部放疗患者的2.144倍，术后没有行脑局部放疗的患者死亡的风险是脑局部放疗患者的3.326倍；术后没有行脑间质化疗患者死亡风险是行脑间质化疗患者的5.602倍。
对于高级别胶质瘤患者术后放疗可以延长患者肿瘤进展时间及生存时间，术后接受间质化疗可以延长患者的生存时间。
3.3现在大多数学者认为脑胶质瘤术后复发是由于术后残留有肿瘤细胞，这些肿瘤细胞往往残留于瘤周水肿带，往往距离术腔2cm范围内，且不同患者浸润程度不一。
本研究手术全切除组中，术后没有行局部间质化疗的患者死亡风险是行局部间质化疗患者的2.435倍；手术次切除、部分切除组中，术后没有行局部放疗的患者出现肿瘤进展的风险是行局部放疗患者的8.774倍。
对于肿瘤全切的患者行问质化疗可以延长患者的生存时间，对于部分切除、次切除患者，局部放疗可以延长患者的生存时间。
多柔比星间质化疗指术中将生物可降解多聚物于术中肿瘤切除后投入术腔，可以于术后多次重复的向预埋的皮下化疗囊注药，可多次反复给药。
问质化疗可选用卡氮芥类（博莱霉素）、嘧啶亚硝脲类（替莫唑胺）、蒽环类（多柔比星）。
脑间质化疗有其并发症，如肿瘤细胞坏死导致瘤腔局部水肿、颅压增高、颅腔术灶血肿、癫痫、感染等。
避免同时放疗、减慢输注速度、稀释输注浓度、调整单次用药剂量为1mg、瘤腔与脑室相沟通时小剂量用药均可减少并发症。