硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察
作者：王瀛漪，张焕夫，张希阳。
【摘要】 目的 探讨硬通道、软通道两种微创技术综合应用治疗脑出血的经验、体会。方法 对52例自发性脑出血，根据病情的需要及血肿的不同类型选择或联合应用硬通道——颅内血肿微创清除术及软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗。结果 52例患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例，死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率：15.4%。对42例随访1～10个月，按日常生活量表，ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL43例(7.1%)，ADL53例(7.1%)。结论 充分利用硬通道、软通道技术的各自独特优势，合理选择适用病例，必要时联合应用，发挥其综合优势，可取得更满意的疗效。
我科于2007年4月至2008年2月开始应用微创血肿穿刺引流技术作为治疗脑出血(小脑出血除外)主要方法，取代了以往多采用的小骨窗及骨窗开颅血肿清除手术，并根据病情需要及血肿不同类型，选择或联合应用硬通道、软通道两种微创技术共治疗自发性脑出血52例，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法。
1.1 一般资料：本组男34例，女18例，男：女＝1.9：1。年龄38～91(平均64.8±)岁。既往有高血压病史37例，病后高血压48例。手术前意识状态临床分级［1］：Ⅰ级2例；Ⅱ级5例；Ⅲ级18例，Ⅳ级21例，V级6例；GCS评分：13～15分7例，9～12分20例，3～8分25例，平均7.9分。
1.2 头部CT扫描及血肿分型：所有病人均行头部CT扫描检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。(1)壳核出血30例(30～49ml6例，50～79ml13例，80～99ml8例，≥100ml3例)；(2)丘脑出血11例(5～14ml4例，15～24ml5例，≥25ml2例)；(3)皮层下出血4例(30～49ml1例，50～79ml3例)；(4)皮层下出血＋壳核出血2例(50～79ml2例)；(5)脑干出血1例(8ml)；(6)原发性脑室出血4例，丘脑、壳核、皮层下、脑干1例。出血继发性脑室出血38例。
1.3 手术方法及选择：
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描确定血肿中心为靶点，以血肿距离皮层最近部位(避开重要功能区及大血管、额窦等重要结构)为穿刺点，选择不同长度型号穿刺针(我院均应用北京万特福科技有限公司生产的“万特福”牌“YL_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”3.0mm、5.0mm、5.5mm三种型号。接电钻直接锥颅进入血肿腔，建立硬通道抽吸出血肿的1/3～1/2，必要时应用血肿粉碎器协助排除血肿，后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿。对于大量脑出血及不规则型、分叶型、血肿形态为纵长轴/横短轴＞3的脑出血，结合CT扫描图象，选多个靶点采用双针法及多针法治疗［2］。应用此项技术治疗壳核出血26例，皮层下出血4例，壳核＋皮层下出血2例。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描图象选取最大层面，手锥锥颅，经穿刺点，穿刺方向对准血肿中心将引流管(我院均应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的“凯思特”牌“一次性使用体外引流器”的8号、10号两种型号引流管)置于血肿腔的远端，离血肿壁0.5～1.0cm建立引流的软通道，引出血肿的液态成分后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿［3、4］。应用此法治疗丘脑出血11例，采用一侧或双侧额部“侧脑室常规穿刺点”［5］应用此项技术治疗原发性脑室出血5例，继发性脑室出血24例，壳核出血4例(出血量＜50ml，血肿距皮层距离＞2cm)。
(3)硬通道、软通道技术联合应用治疗壳核出血、皮层下出血并继发性脑室出血17例，采用硬通道——颅内血肿微创清除术治疗壳核、皮层下出血，同时应用软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。
2 结果。
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d，引流管、引流器放置48h～7d。
本组患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例。死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率15.4%。门诊或家庭随访：42例随访时间1～10个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3例(7.1%)，失访3例。
3 讨论。
近年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小，手术时间短，操作简便、易行，手术适应征范围广，医疗资源消耗少，治疗费用低且疗效较确切，更易被广大患者及家属接受，而得到广泛应用。