孕产妇死亡医疗纠纷案法医病理研究
方法采用回顾性研究方法对我室985年至003年月法医尸体剖案例进行统计并对其存医疗纠纷孕产妇死亡案例进行分析。
结3例存医疗纠纷死亡孕产妇法医尸检案例()围产期死亡6例(83、9％)妊娠早期人工流产死亡5例(6．％)；()产科出血引起失血性休克死亡例(7．0％)羊水栓塞死亡5例(6．％)其它原因死亡例(．9％)；(3)乡镇医疗机构7例(5．8％)地县级医院占7例(3．6％)市级医院占例(．9％)其他占3例(9．7％)；()纠纷产生原因疑误治例(5．％)误诊9例(9．0％)抢救不及7例(．6％)其他例(3．％)。
结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生围产期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡主要因素；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷主要原因是误诊、误治和抢救不及。
【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学【图分类】99．【献标识码】【编】007—997(005)00305—0r lgl rl vlv l ． Xgg G Z—0 Lg G．0lzg ．r r lg,Lz l llgLz 66000, Lzl llg l【br】bv rr rr rl vlv l rv bl rv ． 3 rl lgl l vlv l r rv lz．Rl 3 rl vlv l 6 rl —r5 rl br rr rg；) br rrg k5 l bl r r．3)7 l 7 l l 3 r l ；) r r l rr r9 g7 lgrg lvg —r r．l rl rql rl r．l rr rg；rr rl br rg； l r b r l —； r r l r g、rr r lgrg lvg．【K r】l ；rl 山；r lgl随着人们法律识进步增强．我保护识不断提高近年医疗纠纷诉讼案明显增加。
正确合理地调和处理医疗纠纷已成各级医疗行政部门和医院普遍面临问题．如何防医疗纠纷也成广医工作者关焦。
[,就我院法医学教研室十多年受理存医疗纠纷孕产妇死亡法医病理尸检案例进行分析探讨其特及防对策。
材和方法、存医疗纠纷3例孕产妇死亡案例四川泸州医学院法医学教研室985—003年受理当地各级卫生行政部门委托医疗纠纷法医尸检案例．每例尸检案例完整死因明确。
二、方法3例死亡孕产妇死8～6行系统尸体剖并做组织学(染色)检及相应特殊检由3位病理医生观察诊断。
制定统表格逐项登记然进行统计分析。
三、纳入标准严格按医疗纠纷概念选择标准无论死因[作者简介】孙兴旺(965)男副教授。
llzx@63· 306 ·何不管医疗机构方有无责任只要引起了医疗纠纷并涉及孕产妇死亡尸检案例纳入研究。
结 、年龄与城乡分布组3l例死亡孕产妇年龄l～3岁．平9．6±5．岁其～岁7例5～9岁8例30～3岁ll例35岁～39岁例0岁以上人；育龄期妇女超30岁l6例(5．6％)超半数。
农村人ll例(67．7％)城镇人l 0例(3．3％)以农村人l死亡率较高。
二、死亡与妊娠妊娠早期(停8～l周)死亡5例(6．％)围产期(受孕37周以至产9天)死亡6例(83．9％)。
孕产妇产50～9 死亡0例(其产剖宫产死亡例产院途死亡例)产程法律与医学杂志005年l卷(期)死亡5例待产死亡l例人工流产～6死亡5例。
三、发生纠纷机构纠纷发生医疗机构地市级医院例(．9％)县级医院7例(3．6％)乡镇医院l7例(5．8％)其他3例(体例 无证行医例)(9．7％)。
3l例存医疗纠纷死亡孕产妇尸检病例各种原因引起失血性休克死亡例(7．0％)羊水栓塞死亡5例(6．％)其他原因死亡例(．9％)。
引起失血性休克原因有产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手术残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等表 3例死亡孕产妇法医尸检病理结bl ． rl 3 rl vlv l 五、临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断结比较见表。
组3l例存医疗纠纷孕产妇死亡尸检案例临床诊断与病理诊断合率38．7％其各种原因引起失血性休克死亡例临床诊断合率0．9％(9／)误诊率59．％(3／)其出血8例仅有l诊断合其余7例诊断失误；因误诊是导致失血死亡重要因素。
另外羊水栓塞死亡5例诊断失误；其表 3例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结比较bl ． rl r ll g lgl g 3 rl 他原因死亡例有l例诊断失误。
六、纠纷产生原因3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生主要原因是误诊误治见表3。
怀疑死亡原因误治所致产生纠纷l例(5．％)其助产不当6例(9．％)引产不当5例(6．％)手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡误诊所致产生纠纷9例(9．0％)；怀疑死亡抢救不及所致产生纠纷7例(．6％)；其他原因l例(3．％)。
从以上可见对各种治疗处理怀疑明显多终诊断其有表面看是治疗程发生死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效治疗机而造成法律与医学杂志005年l卷(期)表3 3例死亡孕产妇医疗纠纷产生原因bl 3． r r 3 rl bg vlv l 讨论处育龄期孕产妇般比较年轻身体素质较医疗程死亡易引起纠纷。
组3例死亡孕产妇死亡年龄l～3岁平9．6~5．岁年龄30岁以上6例(5．6％)超半数。
组死亡孕产妇法医尸检案例临产前死亡6例(83．9％)早期妊娠人工流产死亡5例(6．％)。
据全国孕产妇死亡检测协作组989—995年检测结显示[3]我国死亡孕产妇主要死因占首位是产科出血(8．5％)其次妊高征(．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓塞(5．％)、产褥感染(．6％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、其他(7．5％)、不详(0．9％)；产科出血主要原因胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软产道损伤、胎盘早剥、子宫翻、凝血障碍等。
组各种原因引起失血性休克死亡例(7．％)羊水栓塞死亡5例(6．％)其他原因死亡例(．9％)。
引起失血性休克原因有产道严重撕裂伤出血宫外孕破裂出血子宫破裂、手术残端出血胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。
这与国检测结有定出入．主要是由研究样涉及是存医疗纠纷病例具有定局限性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结不可能完全合有关。
优良医疗有赖对疾病准确诊断和及有效治疗任何环节发生问题都可能产生医疗纠纷。
然而临床诊断和病理诊断客观上总是有定距离．尽管将尸体剖和临床表现结合起病理诊断准确可靠对医学发展起到极其重要作用但临床上医生只能根据临床症状和各项检得出临床诊断且有病人病情危重有检受到限制所以不能要临床医生与病理医生诊断完全相合。
据统计显示医疗水平较高发达国和地区．般医院临床诊断与病理诊断合率多60％～80％即使医疗水平较高医学院校附属医院二者合率也只有80％左右。
组病理诊断与临床诊断合率仅38．7％ ．明显较低．主要是由尸检材多边远农村医疗纠纷案件。
我国广农村导致孕产妇死亡因素更复杂不仅要受医疗条件比较落、专业医师缺乏、医师临床验不足、血液困难等诸多与医疗有关因素限制而且还要受交通欠发达、济条件较差以及思想观念落等诸多主客观因素影响和限制．因．应根据实际情况具体分析不能概将临床诊断不合病理诊断都定医疗事故。
从组结分析看．各种原因引起失血性休克死亡是导致孕产妇死亡主要因素避免和减少导致出血原因发生能有效减少孕产妇死亡降低死亡率。
诊疗应做到()重视产前(术前)诊断治疗前(产前)认真检病人做必要辅助检．医生应防止只凭借验诊断减少误诊可以有效减少治疗程处置错误。
组5例人工流产孕妇作B超检而误诊其例行刮宫和药物人流又留观病人及属医学知识欠缺．能及发现出血送往医院抢救致失血性休克而死亡；另l例被镇医院医生误诊急性盆腔炎输液治疗死亡考虑到宫外孕诊断。
()产认真观察产程积极处理并发症、合并症；合理控制宫缩强．防止子宫破裂；有效保护产道防止产道严重损伤．减少出血发生；胎儿娩出给予催产素．促进子宫收缩减少因宫缩乏力引起产出血。
组．有3例因宫口开全错误使用量催产素致子宫破裂出血母婴死亡；8例产道严重撕裂伤致失血性休克终死亡。
(3)产密切观察产妇生命体征(特别是血压)变化特别是产严密观察阴道出血及子宫收缩情况因产出血往往发生产尽早发现有无出血了出血量多少及正确处理防止休克发生可以有效减少孕产妇死亡。
()严格掌握剖宫产手术指征。
般而· 308 ·言．剖宫产死亡率高阴道产甚至高达7倍；[]国上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率倍左右。
严格掌握剖宫产手术指征提高手术质量做术前准备术防止扩创面彻底、可靠止血术要严密观察．及发现手术并发症并妥善处理也可有效降低孕产妇死亡率。
诊疗实践积极防止各环节差错可以有效减少孕产妇死亡有利减少产科医疗纠纷发生。
法医病理学尸检既可明医疗纠纷死因判断是否是医疗事故寻科学证据又可验证临床诊断结反馈医疗信息对正确合理地处理医疗纠纷、提高诊治水平和医疗质量具有十分重要义。
目前我国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势但由种种原因总尸检率仍然很低。
故力宣传和重视尸检对调、处理医疗纠纷和提高医疗水平有重要作用和积极义。
提倡移风易俗破除迷信弘扬科学做属工作努力提高尸检率。
医疗纠纷尸检案件专业性、技术性强责任重法医参与医疗纠纷鉴定．要检验者不仅要有扎实专业技· 法医学理论与实践·法律与医学杂志005年l卷(期)能和较高鉴定水平而且要有高责任心和良职业道德；检验工作要认真仔细地对待每环节制订严密尸检方案防止错检和漏检；做到科学、公正地鉴定保护医患双方合法权益提供科学依据。
参考献[】骆啸．浅析医疗纠纷增多现象[】．国卫生政策997535【】罗斌林少虎林俊莲等．医疗纠纷法医尸36例分析叨．国卫生事业管理．00 9~9[3 全国孕产妇死亡监测协作组．全国孕产妇死亡监测结分析叨．华妇产科杂志999 3()65～68【】Llr V vrll Gr r ． rlvrk rll vgl lvr l l xl l rr rxg lgl rb肌．Br b Gl990,9788389【5】朱丽萍周冰华秦敏等．上海市0年剖宫产产妇死亡原因分析叽．华妇产科杂志00035(3)53～56【6】张益鹄．涉及死亡医疗纠纷发生7年医疗纠纷法医尸检回顾研究【】灌 医学杂志00067 7(收稿00—07—5；修回005—05)