亚专业建设能够推进急诊医学系统发展
由首都医科大学附属北京朝阳医院、中华医学会北京分会等共同主办的“2017朝阳国际医学大会（CICM2017）”于2017年11月17日至19日在北京召开。
在为期3天的会议中，多位中外知名专家学者围绕呼吸与职业病、急危重症等领域的重点和难点问题进行了深入探讨。
北京朝阳医院急诊科主任郭树彬教授在接受记者采访时说，急诊医学亚专业划分建设将有助于提高医疗质量和患者的满意度，是时代发展的必然趋势。
毕业论文网 建立完善的科学评估体系 郭树彬教授首先表示，具备“急”的特性的医学现象，都是急诊医学的工作范畴。
急诊科是急、危、重症的初始救治平台，而不只是聚焦某一个专科领域或方向。
他接着说，急诊医学的独特性在于，有独特的医学专业领域，有独特的专业知识基础，有自身特点的临床思维，有自身特点的诊疗模式，有自身特点的管理模式，这些都是与呼吸、消化、心脏等专科不一样的。
急诊医学专业特征体现在涵盖了所有疾病的急性期和急性加重期，以北京朝阳医院为例，急诊科的急、危、重症病人的比例为8∶1至9∶1。
急诊工作的任务是“三保”：保命、保器官功能、保远期生存；“三紧急”：紧急评价、紧急复苏、紧急支持。
因此，在临床思维模式上不同于专科思维。
急诊科在紧急救治过程中要弱化临床的诊断，最为紧迫和重要的是加强病人病情的评估，开展综合的、立体的、多器官和多系统的综合评估，各脏器系统功能反复评估，综合判断病情。
郭树彬教授说，当病人、尤其是危重病人被送到急诊室的时候，首先要做的是对病人病情的科学评价和评估，病情是轻是重，患者是死是活。
要从全身到局部系统地分析和看待一个病人，要兼顾多个器官系统功能和内环境的评估，这才最接近病人的真实世界。
一个完善的科学的评估体系则包括了呼吸系统功能评估体系、循环系统功能评估体系等。
呼吸系统功能评估体系包括，气道通畅、急诊支气管镜、呼吸力学监测（呼吸压力、肺顺应性、通气相应阻力、呼吸功能等）、呼吸功能监护（经皮血氧分压、氧饱和度、二氧化碳分压监测、呼吸末二氧化碳等）以及呼吸相关的血液内环境监测，如血气等。
无创血流动力血监测（无创心电图和血压监测，患者临床症状和体征）；超声心动图、阻抗法心功能监测、超声多普勒心输出量监测。
有创血流动力血监测，包括有创动脉血压监测，中心静脉压（CVP）监测，肺动脉漂浮导管（PAC）、picco监测等。
此外，神经系统功能评估体系，泌尿系统功能评估体系，内环境系统功能评估体系，CT、核磁、血管造影等影像结构评估体系和免疫系统功能评估体系等对急诊医学也十分重要。
建立完善的评价体系，意味着急诊医学学科发展的进步，而急诊医学的评估评价体系，并不是把某一项技术作为学科进展。
器官系统功能支持十分重要 郭树彬教授强调：“在急诊科，救命是最基本的。
因此要求急?、医生在临床处置过程中重视每次急诊发生的启动因素，如创伤、感染、休克等，但不管是什么启动因素，都会造成局部或全身的系统改变，所以，在病人抢救过程中，器官系统功能支持是十分重要的。
”好的急诊科是什么？郭树彬教授认为，最先进的急诊科就是最危重的疾病在这里，从评价到处理到治疗都有能力和办法解决。
如果急诊科因为某些关键性的仪器设备没有配置，或技术技能不足而无法解决临床问题，那么这个城市、这个地区急诊科的能力和水平就是有缺陷的，这与患者发病地域无关。
很多时候虽然病人救活了，但机体器官功能形成了永久的损害，甚至致残，那么这种临床救治水平就是极不理想的。
因此，不能以患者抢救成功率来定义急诊科的质量，要在保住患者生命的同时，尽力保住患者的器官系统功能和远期的生活质量。
郭树彬教授认为，随着年龄的增长，疾病已经不是单纯的疾病，而是衰老的表现形式，每个老年人每发生一次疾病的器官都会受累，受累之后器官就会加速衰老，反复发病，发病的次数越多距离死亡就越近。
当患者心跳骤停了，其他器官系统功能随后就会发生衰竭，急诊就要做器官系统功能的紧急复苏；器官复苏之后还要让病人生存下去，就需要急诊进行综合的器官系统功能紧急支持，而不是长程的生命支持。
郭树彬教授强调，急诊科的呼吸系统、循环系统、神经系统等器官功能支持体系建设十分重要。
完善的综合器官系统支持体系包括：呼吸系统功能支持体系，如氧疗、气道湿化、机械通气；循环系统功能支持体系，如容量复苏、血管活性药物、正性肌力药物等；神经系统功能支持体系；泌尿系统功能支持体系，肾脏的液体复苏、肾脏替代等；胃肠应警惕应激性溃疡；内分泌应控制血糖，目标血糖上限≤10 mol/L。
一部分病人还要关注到肾上腺皮质激素、甲状腺素、利钠相关激素水平的调节。
血液系统应关注止凝血相关成分调整，预防深静脉血栓；神经肌肉系统，当无ARDS的患者尽量避免使用神经肌肉阻滞剂。
此外，内环境系统功能支持体系、免疫系统功能调节、营养支持也都是十分重要的，营养是治疗所有疾病的基础。
郭树彬教授说，急诊医学的理念首先强调的是以病理生理学为基础的综合诊断，而不是完全机械地按照ICD10的临床标准去诊断；其次是患者的发病始动因素、年龄、机体基础条件、用药情况和免疫功能状态等都不尽相同，如ARSD发生的原因很多，用同样一种模式或一种方法去抢救ARSD病人，显然是不正确的，因此对病人进行个体化诊疗十分重要。
随着现代科学技术的发展，如利用基因诊断分析技术就有可能对疾病的发生、发展和预后判断提供有价值的参考，从而有针对性地使用相应的临床综合技术，使治疗更接近患者的真实世界，取得更好的效果。
完善的科学评估体系和器官功能支持体系是病人得到康复的最重要的条件。
郭树彬教授用三点凝练了急诊医学相关疾病的诊断及治疗：第一、明确引起急性病理生理学变化的致病因素或诱因；第二、评价致病因素所导致的局部及全身器官系统损害的情况；第三、控制和去除致病因素的同时，综合治疗、支持局部及全身的器官系统功能。
但郭树彬教授坦言，目前中国大多数基层医院的急诊科缺少系统的评价体系和综合的器官系统功能支持体系，很多重症病人并不能得到完善和系统的治疗。
急诊感染与专科感染不同 郭树彬教授说，为什么要把急诊感染看的这么重要呢？因为呼吸科治疗的感染是呼吸道感染，是一个机体局部的疾病，但作为感染专业，只会治疗呼吸道感染还是远远不够的。
急诊感染医学的诊疗范畴既有局部感染，如急性呼吸道感染性疾病、急性循环系统感染性疾病，急性腹腔感染性疾病、局部组织、器官感染，传染性疾病等，也有急性全身性感染，因此，将急性感染医学作为亚专业学科建设逻辑上是完整的。
急诊感染医学从轻到重、从局部到全身等一系列感染都可以在急性感染医学体系中完成，建设急诊感染医学亚专科体系十分重要。
郭树彬教授认为，感染在急诊很多见，是很多急诊疾病的启动因素或诱发因素，即使发病时没有感染，随着细菌的移位、污染都可以造成新的感染，在原来的基础上发生新的问题。
我国急诊科建立30多年最大的缺陷是绝大多数医生对感染的相关知识还不了解、不熟悉，难以把急诊感染作为一个体系去建设。
2013年，郭树彬教授等在海南成立了我国第一个急性感染联盟，联盟包括60多位来自急诊科的专家，我国急诊感染学科体系建设开始起步，近年来，联盟通过多种途径普及急性感染的相关知识和理论。
郭树彬教授介绍，急性感染医学是指新近突发的致病微生物进入机体或体内微生物移位，致病微生物与人体发生相互作用，进而引起急性感染所导致的急性病理生理学变化。
急性感染性疾病不仅包括了传统的传染病和寄生虫病，而且还包括了一般情况下对健康人并无危害的条件致病菌的急性感染。
急性感染是急诊疾病的重要原因或诱因，是重症疾病的一个重要诱因和启动因素；病变涉及感染局部或全身；病人基础条件与机体对病原微生物的反应决定预后。
因此，急诊感染医学与急诊临床相似，需要整体的临床思维，要有整体和系统性的思维，不仅仅考虑到致病微生物的直接毒性作用，还要强调致病微生物与机体的相互作用、作用的结果，以及产生的一系列病理生理学变化。
因此，急诊感染医学亚专业与传统科室不同，不等于呼吸科，也不等于呼吸科+感染科。
急诊感染的形成机制是感染所诱发的炎症反应和继发的抑炎反应，因为急诊病人病情不同、基础条件的复杂性，临床资料多样，病人伴有多器官、多系统同时受累，此时的急诊感染与单独某个器官的感染是完全不同的，尤其是当重要器官系统受累的时候，急诊病人感染的重症程度也是完全不一样的。
急诊感染与专科感染的不同之处体现在急、危、重感染，特殊人群感染，慢性疾病急性加重感染等，这就要求急诊感染医学要具有临床的系统性思维、更广的感染疾病谱，研究对象更明确，可快速诊断治疗等特点。
尽管急诊感染医学作为一个单独的亚专科其逻辑是完整的，但目前急性感染亚专科国内外均未建立。
郭树彬教授介绍，急诊感染的病情特点是：缺少临床资料，反应时间不足，病情不断变化，综合情况复杂，这也就决定了急诊的抗感染方式是早期的经验治疗。
急诊科患者病情复杂，多系统疾病共存，伴有慢性支气管炎、糖尿病、慢性肾功不全等基础疾病。
入住急诊科病房的患者，病情危重，常常合并有呼吸衰竭和意识障碍、肾功能不全等。
同时，急诊科室也是院内感染高发的区域之一，一是急诊科患者构成复杂，不同病种，不同病程，不同年龄的患者集中在急诊科，使急诊科污染细菌的机会和复杂性增加。
二是人员密度高，流动性大。
除病人本人外，还有大量的陪护家属，人员集中于狭小的就诊空间，导致空气总含菌数增加，且进行定时和?氐子行У南?毒困难。
三是急诊科是医院处置各种外伤最集中的场所。
大多为开放性污染伤口，加上各种监测、诊疗技术的应用，使侵入性创口增加，导致感染。
此外，各种监测和仪器设备及其管道如果消毒不适当或不彻底，也会造成感染。
郭树彬教授强调，急诊感染医学的关注点是：不应过度重视急诊病人的诊断，要重视它的启动因素；注重引起病理生理学紧急变化的原因；重点评价急诊病人的急性病理生理学变化；从全身和系统角度考虑脏器功能平衡；要对病人的危险程度进行分层；注重指南、共识和个体化治疗方案的统一，个体化的治疗是最重要的。
急诊感染医学有义务，有能力对急性感染性疾病进行充分的研究，找出该疾病的预防、评价、治疗、管理及系统康复方法。
专业化是急诊医学发展方向 郭树彬教授认为，急诊医学专业发展方向之一是相对其他学科要更专业化、系统化。
急诊临床工作范围十分广泛和复杂，涵盖的范围有创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期的救治；还有高原病、潜海病等环境急诊医学、急性中毒疾病等；而且急诊病人多会伴有多脏器系统的受累，伴有专科疾病或老年病等。
急诊医学作为综合学科，在高度专业化的时代，需要急诊医生有能力对患者病情做出综合性的专业化评价分析，救治过程中急诊医生是当之无愧的专业医生。
但目前持续性非专业化成为提高急诊医学医疗水平的障碍，很多情况下，非急诊医生做了急诊专业的事情，难免会出现各种各样的问题。
建立急诊医学亚专科的必要性在于，急诊医学专业性更强，涉及疾病谱广且复杂，亚专业建设是当前学科建设的关键，是实现精准医疗的必由之路。
回顾医学的发展历史，每一次专科细分都极大地促进了当时的专科发展和行业进步。
只有亚专业建设得越好，工作做得越详细，患者的满意度才会越高。
建设急诊医学亚专业的现实意义是，通过急诊亚专业建设，有助提升专业诊疗水平，更高效，更规范地服务于患者，促进科室的进一步发展。
通过急诊亚专业学科建设，使专业技术向精深发展，不仅可树立多个专业品牌，也培养和储备了一批高水平的医疗人才。
通过亚专业的划分，不仅能提高医院的经济效益和医疗质量，而且能有效促进医院其他科室的发展，提升学科的发展，精铸学科技术品牌。
急诊医学亚专业学科建设将进一步提高急诊医学的医疗服务质量，提高患者满意度，实施精准医疗战略。
目前急诊医学亚专科主要包括：院前医学、急性感染医学、急危重症医学、急性中毒医学、复苏医学、创伤医学、环境急诊医学等。
郭树彬教授认为，急诊医学亚专业的发展不仅仅要有医疗，还应该有护理，急诊医学亚专业划分有助于诊治和护理的规范化。
所有的感染都不可能使用同一个万能的治疗方案，只有精准地反映病人的病理生理学过程，才能真正准确地使用抗感染治疗，才能提高医疗质量而不是仅仅只是救命。
急诊医学亚专业建设未来的任务是：明确研究对象和工作范围；系统建立急诊医生基础知识、基本理论和基本技能；培养急诊医生的系统整体临床思维及工作方法，建立和培养急性疾病诊疗的团队和人才。
在专业范围内，普及和强化急诊亚专业的相关知识，使每位急诊医生都有较强的专业方向。
拓宽专业领域，使急诊医学向纵深方向发展，进一步提高专业化水平，促进急诊医学的整体进步。
专家简介 郭树彬，教授、主任医师、博士生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院医院急诊科主任。
中华医学会急诊分会常务委员，中华医学会急诊分会急性感染学组组长，中华医学会科学普及分会候任主任委员，中国医师协会急诊医师分会副会长，中国研究型医院急救医学专业委员会主任委员。
任 Chinese Medical Sciences Journal 编委，中国急救医学杂志、中华急诊医学杂志等常务编委或编委。