多层螺旋CT血管成像对主动脉夹层的诊断及术后随访价值
作者：王荣品，秦华，唐斌，翟茂雄，苏友德。
【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）对主动脉夹层的诊断及术后随访的价值。方法：对46例主动脉夹层（其中11例有术前及术后对照）患者进行了MSCTA胸腹联合检查 ，将原始数据初步重建后传到工作站进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等后处理。结果：46例均满意地显示了主动脉夹层的部位和范围，真腔、假腔、内膜片及撕裂口均能得到清楚显示；11例术后显示管腔复张及支架位置良好，4例再发其他部位夹层。结论：MSCTA对主动脉夹层的术前诊断及术后随访均具有较高的临床应用价值，可作为诊断主动脉夹层的首选检查方法。
主动脉夹层是严重危害人类健康的疾患，早期正确诊断是取得良好治疗效果的关键，其检查方法包括普通X线、DSA、MRI、CT及超声等，且各有优缺点，为探索多层螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）对主动脉夹层的诊断价值，我们收集了我院使用16层CT近4年来的46例患者进行回顾性分析。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 自2003年以来，我院应用MSCTA诊断主动脉夹层46 例，男35例，女11 例，年龄43岁～84岁，37例发病4 h～48 h入院，9例3 d~4周入院，其中43 例有多年高血压病史；诉胸背部撕裂样疼痛39例，伴上腹痛18 例；胸闷、心悸16例；轻度胸背部疼痛者5例，无明显症状者2例。11例术后复查时间1周~3个月。
1.2 MSCTA检查方法及后处理技术 采用Siemens 16层螺旋CT机在屏气下直接增强扫描，将原始数据初步重建后再传在Syngo工作站进行后处理。扫描方法：扫描条件120 kV，220 mA~300 mA，准直宽为1.5 mm，重建层厚为5 mm。对比剂为非离子型造影剂碘海醇（300 mg·I/ml），采用高压注射器经肘静脉团注，剂量1.5 ml/kg~2 ml/kg体重，流率为3 ml/s~4 ml/s，注射对比剂后延时18 s~20 s扫描，15例加扫了第二期（在第一期扫描结束后10 s~15 s进行）。采用胸腹联合扫描，范围自胸骨入口至盆腔。重建技术：多平面重建 （multiplanner reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现（volume rendering，VR）。
2 结果。
46例主动脉夹层中按DeBakey分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ型29例，均获得满意图像，很好地显示了主动脉全程及其分支、病变真腔、假腔及内膜片，内膜片将血管分为真假两个腔隙，绝大多数真腔较假腔窄小（图1~图6）。43例显示了内膜撕裂口（图2,图3），单发破裂口36例，多发破裂口7例，血栓闭塞未发现破裂口者3例。增强早期真腔密度高于假腔，15例二期扫描，13例假腔内密度较第一期扫描增高（图2），但愈向远端假腔愈小，对比剂密度愈低。11例见附壁血栓形成（图1,图2,图6）；9例伴胸腔积液，6例伴心包积液（图1），4例伴腹腔积液， 3例并发动脉瘤（图6）。11例Ⅰ型病例中，无名动脉和左颈总动脉、左锁骨下动脉受累及4例；髂总动脉受累5例。2例 Ⅱ型采用手术人造血管置换；9例Ⅲ型行血管内覆膜支架置入，术后管腔通畅（图4,图5），4例再发其他部位夹层（图5）；其余病例均采用内科保守治疗。
图1 横轴位示I型主动脉夹层并心包积血及胸腔积血，内膜破口已封闭，夹层血肿已演变为附壁血栓（略）。
图2 冠状位MPR示Ⅱ型主动脉夹层，可见内膜撕裂口（箭头），真、假腔及附壁血栓，为第二期扫描，假腔对比剂浓度高于真腔（略）。
图3 矢状位MIR示Ⅲ型主动脉夹层，可见内膜撕裂口（箭头），内膜呈螺旋状；（略）。
图4 矢状位MPR示Ⅲ型主动脉夹层血管内支架放置术后管腔复张良好，无泄漏，原夹层血肿已机化；（略）。
图5 另一例患者支架安置术后VR示支架位置及血管腔复张好，但腹主动脉再发夹层，内膜片、破裂口（箭头）及真、假腔均可完整显示（略）。
3 讨论。
3.1 主动脉夹层的病理和分型 主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤或剥离性血肿，是指各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉；也可由主动脉滋养血管的自发破裂导致内膜血肿及撕裂，继而削弱了中膜，主动脉的血流压力随之使腔内血流进入中膜。内膜与中膜内层形成内膜瓣，内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔，其发生与高血压、主动脉粥样硬化、结缔组织病致中膜囊性坏死以及机械力等有关［1~2］。DeBakey等［3］按内膜撕裂部位及假腔范围将主动脉夹层分为三型：Ⅰ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，也可向分支延伸；Ⅱ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿仅累及升主动脉； Ⅲ型内膜撕裂口位于胸主动脉峡部，夹层血肿扩展可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或达膈下主动脉（Ⅲb型）。
3.2 MSCTA扫描方法 本组病例采用Siemens 16层螺旋CT，扫描条件为120 kV，220 mA~300 mA，准直宽度为1.5 mm，重建层厚为5 mm。对比剂为非离子型造影剂碘海醇（300 mg·I/ml），采用高压注射器经肘静脉团注，剂量1.5 ml/kg~2 ml/kg体重，流率为3 ml/s~4 ml/s，注射对比剂后延时18 s~20 s扫描，部分病例加作了第二期扫描。采用胸腹联合扫描，范围自胸廓入口至盆腔，所需扫描时间为15 s~20 s，一次屏气即可完成主动脉全程扫描，重建图像满意。有作者认为采用0.75 mm的准直宽度会获得更细腻的图像，但这会增加1倍的受线剂量和扫描时间。本组病例采用1.5 mm的准直宽度均能获得满意的图像质量，能满足显示内膜片、内膜裂口及重建图像质量的要求。部分病例采用第二期扫描，较第一期显示假腔内对比剂浓度好，但在破裂口封闭的3例中，第二期扫描假腔内亦未见造影剂充盈，故一般采用动脉期扫描即可显示有破裂口。