复杂胫骨平台骨折术后疗效不佳原因分析
【摘要】 ［目的］ 回顾分析复杂胫骨平台骨折术后疗效不佳的原因，提出相应的避免方法。 ［方法］ 1999年8月—2005年9月治疗的62例SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折中，根据Rasmussen膝关节功能评分标准，对评判术后疗效为可和差的21例进行综合分析。21例均采用手术治疗，伤后到手术的平均时间为48d（1~12d），18例采用切开复位钢板内固定，其中5例运用自体髂骨移植；3例采用闭合撬拨中空螺钉固定。［结果］ 评为可的18例中，SchatzkerⅣ 11例，Ⅴ 4例，Ⅵ 3例；差的3例中Ⅳ—Ⅵ型各占1例，术后伴有切口裂开、感染或切口皮肤坏死。随访时间平均338个月（6~72个月），主要出现膝关节疼痛，内外翻，膝关节伸屈活动受限等。［结论］影响复杂胫骨平台骨折术后疗效的因素有骨折分型与治疗方案不一致、关节功能锻炼不及时、手术时机不当、关节面复位的质量与术者的心理因素等。
【关键词】 胫骨平台骨折 内固定器 疗效 原因 分析plications included wound dehiscence in 4 cases,2 of which were skin necrosis of incision;infection in 2 cases.The 21 cases were suffered from posttraumatic arthritis of the knee joint,12 of which were limitation of flexion—extension function. ［Conclusion］ Discouraged results of complex tibial plateau fracture are significantly related to fracture type,status of reduction and fixation,time of operation and postoperative continuous passive motion.
Key words:tibial plateau fracture;internal fixation; treantment outcome 胫骨平台骨折是较常见的关节内骨折，尤其是SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折，骨折移位明显，关节面破坏严重，常合并较严重的韧带、半月板、血管损伤。随着近10多年来生物技术研究的不断深入和微创技术的提高，对此类骨折的治疗有了长足进步，但总的功能恢复仍不满意。回顾我院1999年8月—2005年9月间收治的SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折共62例，根据Rasmussen膝关节功能评分标准［1］，评分为可和差的共21例，对其受伤原因、手术时机与方式、术后症状等方面作一分析。
1 临床资料。
本组共21例，男13例，女8例，年龄21岁~63岁，平均382岁。SchatzkerⅣ型12例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。一般资料，手术方式，术后疗效，随访时间等详见表1。
2 讨论。
影响胫骨平台骨折术后疗效是多方面的，对以上21例进行回顾性分析发现，其影响因素主要有以下几方面。
21 胫骨平台骨折的分型与治疗方案不一致 骨折分型是影响术后疗效的重要因素，尤其是Ⅴ型、Ⅵ型和部分Ⅳ型骨折，多为高能量损伤所致，骨折复杂，治疗棘手，更应重视正确分型与治疗方案的选择。为获得满意疗效，必须有一个稳定的膝关节，并有完好的力线，平整的关节面。早期恢复解剖复位及稳定固定关节内骨折块，可为关节软骨再生提供条件［1］。切开复位时需努力维持股骨髁与胫骨平台面的正常关系。本组中，此三型骨折患者术后疗效明显下降，出现明显的关节疼痛、内外翻畸形、屈伸活动受限、行走不稳等，这与骨折分型有关。CT重建在胫骨平台骨折的诊断、分型中具有重要意义，术者能充分了解骨折移位的大小、粉碎的程度，形成三维空间概念，从而进行手术与非手术的选择，内固定类型、植骨与否的选择。在临床中，骨折分型与治疗方案不一致有主观因素。这是由于过度追求平面抬高复位与坚强支撑固定而选择钢板，这加重了周围软组织的损伤、粘连与切口疼痛，甚至产生医源性的半月板、关节软骨面的损伤；同时也增加患者的心理创伤，影响术后早期的关节功能锻炼，增加住院费用和住院时间。微创撬拨（植骨）能取得令人满意的疗效。有研究表明［2］，20多年长期随访研究证实在关节面残留的骨压缩与创伤性关节炎的进展之间是不一致的。力学研究已证实关节面不平整小于15mm时不会对关节软骨及关节活动造成影响，因此轻度的关节面压缩时能够代偿的。疗效不佳的12例Ⅳ型骨折中，应用微创撬拨术的仅占3例，术后主要是轻微内翻与关节疼痛。引起的主因可能是术前没有获得正确的平台塌陷程度，术中橇拨时用力不当，加重关节软骨面下骨质碎裂，术后平台局部塌陷明显。