关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎的进展
Burman等［1］1934年首次报道关节镜治疗膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)，其手术方法为单纯的机械性冲洗。1941年Magnuson介绍了“关节清理术”概念及手术操作的具体方法，对62例OA患者经关节清理后有60例症状得到缓解，他认为清除所有关节退变的机械性和刺激性产物，可解除疼痛并延迟或防止病程的进展。Pride［2］ 介绍了在硬化骨上钻孔，以促进软骨再生，但随后的研究表明再生软骨与正常透明软骨相比还有许多缺陷。二十世纪七十年代以来，关节镜治疗OA引起人们的重视，1972年Jackson等［3］发现200例膝关节疼痛的患者在行关节镜检查后，临床症状都有所好转。1973年，O‘Connor［4］报告关节镜冲洗治疗膝关节结晶性滑膜炎取得了明显疗效。Jackson将关节镜用于关节病和关节损伤，关节镜的适用范围逐渐扩大，可用于观察关节的病理变化、镜下摘除游离体、切除损伤的半月板等。1981年Sprague［5］报道关节镜清理术治疗OA，手术方法包括半月板切除、骨赘切除、部分滑膜切除、关节软骨刨削等，共治疗69例，平均随访14个月，74%优良，10%可，16%差，放射学检查与临床结果无相关性联系。
1 病因与病理。
OA是一种常见的疾病，好发于中老年人，女性多于男性。其临床表现主要包括膝关节疼痛、关节反复肿胀及关节畸形等，症状重时可严重影响日常工作及生活。本病病因尚未完全明了，目前还没有统一的认识。吴林生等［6］归结本病病因主要为：年龄、性别、遗传、体重、饮食、气候及关节创伤(包括急性创伤、慢性劳损及炎性关节疾病)等7个方面。胥少汀等［7］总结为4个方面：继发的膝关节软骨损伤、过度负重、感染或炎症引起关节软骨破坏及软骨下骨坏死。国外学者认为膝关节炎的主要病因，在于蛋白多糖的合成紊乱和胶原构架组织的分解，提出两个主要因素：一是骨内高压，二是机械作用(主要为骨小梁微细骨折愈合，使软骨下骨质硬化，引发关节软骨进行性损害)［8］。OA的病理改变临床上认识比较一致，认为主要表现为7个方面：关节软骨退变、软骨下骨质硬化、滑膜炎性增生、关节囊纤维化挛缩、游离体形成、关节内炎性渗液及Heberden与Bouchard结节形成等。大量的基础研究表明关节软骨的损伤及退变为病理改变的根本。不同的学者研究的侧重点则有所不同：国外部分学者认为OA主要因为在关节软骨面上的应力增加，它可发生在“低量级、准备不良、冲力性负荷”之后，随后出现骨小梁微细骨折愈合，致使软骨下骨质变硬，从而导致关节软骨进行性损害，软骨退变与软骨下骨质硬化这两种组织改变紧密相连，互为因果，最终导致OA的发生。国内部分学者认为OA病理改变主要为两方面：①生物力学改变，当发生膝内、外翻畸形，则负重力线内移或外移，使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，发生骨小梁的微小骨折，从而发生骨质塌陷，继而形成软骨下骨质硬化，影响了对软骨的营养作用，使软骨缺少滑液的润滑与营养，易于磨损而发生退变。②软骨损伤后引起的自身免疫反应。关节软骨损伤后会使软骨细胞、蛋白多糖及胶原蛋白的抗原决定簇暴露，成为自身抗原而诱发免疫反应，造成关节软骨继发性损伤。
随着关节镜器材研发的进步，对OA病理改变认识的深入及关节镜手术经验的积累，关节镜(Arthroscope)下膝关节清理手术成为治疗OA的常用的一种方法。同截骨术、全膝关节置换等手术相比，具有创伤小、恢复快、可重复、并发症少等优点。具体手术方法如下。
2.1 关节腔冲洗 Jackson［9］研究表明清除关节内碎屑、蛋白分解产物、胶原酶、明胶酶、基质酶、炎性因子、焦磷酸钙化结晶等，可使疼痛症状缓解。Livesley等［10］对37例骨性关节炎引起疼痛的患者采用关节镜下冲洗和物理治疗，与24例对照组单纯采用物理治疗组相比较，经一年随访，关节镜冲洗组疼痛得到了明显缓解。Edelson等认为只要严格选择患者，单纯冲洗也可获得良好结果。经过对29例骨性关节炎的治疗，排除了有半月板损伤和机械性紊乱的患者，所有患者不做关节镜检查，在局麻下将关节镜的两个套管插入膝关节腔，用3 L林格乳酸液经套管直接冲洗膝关节，随访1年优良率86%，2年时81%。而随机前瞻性研究关节镜下冲洗治疗OA的结果表明，初期的疗效是肯定的，远期疗效会越来越差［9］。目前单纯行膝关节腔冲洗的手术方法已很少采用。
2.2 软骨刨削成形术 1986年Johnson［11］在关节镜下用电动器械刨削硬化骨，目的是刺激股骨髁纤维软骨再生与修复。术后6个月内限制负重，经2年以上随访，95例患者中78%有明显恢复，16%疗效差，术后站立位正位X线片显示：半数以上的患者内侧关节间隙增大，可能是纤维软骨修复的结果。虽然其早期疗效较好，但缺少长期的对照研究。***年Bert等［12］发表了关节刨削成形关节清理与单纯关节清理术随访5年的比较结果，单纯关节清理组术后疗效更好，站立位X线片示关节间隙增宽，与Johnson研究结果一致，但与症状改善没有正相关。说明此手术方法远期疗效有待于进一步探讨。
2.3 钻孔术 膝关节骨内压升高是致病因素之一［13］，通过钻孔可降低骨内压且可以刺激软骨的修复。其方法最早由Pride于1959年描述，在关节镜下对硬化骨钻孔，刺激软骨的修复形成。Su等［14］报道的联合清理与钻孔组与单纯清理的对照组在疗效上并无明显差别。现已经证实钻孔后所获得的修复组织为纤维软骨而并非透明软骨［15］，不具有透明软骨的生物力学特性。动物试验发现钻孔获得的修复组织大多在一年内出现纤维化、崩解［16］，因此钻孔术不能提高清理术的远期疗效。
2.4 关节清理 关节清理是针对OA的病理改变而采用的一组方法，目前临床上应用最为广泛，包括肥大增生滑膜的有限清除、半月板的修整、软骨碎屑及游离体清除、关节腔内增生骨赘清除等。关节清理所包含的内容目前没有形成统一认识；不同临床医师对于关节镜下膝关节清理术式有不同的理解，尚未形成统一标准；行膝关节清理术的患者的症状及关节退变也差异较大；加之影响手术效果因素较多，使得膝关节清理术疗效很难进行相互比较。大量的临床研究结果表明，术后1年随访的优良率差异较大。有一点是已经明确的：关节清理术不能改变骨性关节的病理过程，也不能阻止其发展，远期疗效并不确定，需要有多中心大样本临床对照病例观察研究证实。