不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨
作者：张智显 马俊峰 付登礼 陈嘉勇。
【论文摘要】 目的 探讨不明原发灶的颈部转移癌的治疗方式。方法 回顾分析我院2003—2009年收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为手术(S)、放疗(R)、化疗(C)、手术加放疗(S+R)、手术加化疗(S+C)、放化疗(R+C)，手术加放化疗（S+R+C）。结果 全组5年总生存率为48%,其中转移性低分化癌的治疗方式为以手术+放疗为主，转移性鳞癌则以手术+化疗为主，转移性腺癌以手术+化疗为主,其中的乳头状腺癌采用甲状腺癌联合根治术式，锁骨上区转移癌以化疗及放疗为主。结论 对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1], 转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,常需长期随访观察,反复检查方可发现,甚至始终未能发现。治疗方法较多,各家报道不一,及时有效的治疗,具有积极的临床意义。我科从2000~2009年间收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌,就其淋巴结转移部位、病理类型、诊疗方式及预后进行分析。
1 临床资料。
25例中男性15例，女性10例。年龄25 ~78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期标准):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,转移性腺癌7例(其中2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。
2 入组标准。
（1）颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;（2）治疗前及治疗中仍未发现原发灶者；（3）经全面详细的全身检查。包括：①病史；②体格检查；③常规实验室检查,肿瘤标记物，甲状腺功能检查等；④特殊检查：头颈部CT或MRI,全身骨扫描，纤支镜,胃镜,鼻咽镜等；(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无明确的某器官系统相关症状.
3 治疗方法。
治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),其中8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶部分切除。单纯手术切除2例，5例术后加放疗,7例术后化疗，3例术后放化疗。共放射治疗13例,单纯放疗1例，放化疗结合4例，术后放疗8例，全颈照射9例，部分颈照射4例。放疗采用直线加速器，剂量为40Gy~75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例，放化疗4例，术后化疗10例，化疗方案为DP（多西他赛+顺铂）方案，化疗4~6周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗4~6周期。见表1.
治疗方式。
转移性低分化癌。
转移性鳞癌。
转移性腺癌。
合计。
S。
0。
1。
1。
2。
R。
1。
0。
0。
1。
C。
1。
1。
1。
3。
S+R。
3。
1。
1。
5。
R+C。
2。
1。
1。
4。
S+C。
1。
3。
3。
7。
S+R+C。
2。
1。
0。
3。
合计。
10。
8。
7。
25。
4 统计学方法。
采用SPSS13.0软件包，生存率采用直接法，计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验。
5 结果。
5.1总体疗效。
25例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最终发现原发灶者3例(肺鳞癌1例，鼻咽癌1例，乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原因为颈部复发5例,远处转移5例，不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例，5年生存率75%; 转移性腺癌7例，5年生存率71.4%。单纯手术2例，单纯放疗1例，单纯化疗3例，无5年生存例数；放疗+化疗4例,手术+放疗5例，手术+化疗7例，手术+放疗+化疗3例，综合治疗19例，5年生存率63.1%。可见，手术联合放疗或化疗的综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0% (P 0. 05)。
5.2 肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系统计学结果见表2。
表2 肿瘤分期、转移部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系。
影响因素。
病例数（例）。
5年死。
亡例数。
5年生。
存例数。
X2。
P。
N分期。
N1。
9。
1。
8。
N2。
7。
4。
3。
.
N3。
9。
8。
1。
11.009。
*0.004。
转移灶部位。
中上颈部。
18。
8。
10。
锁骨上区。
7。
5。
2。
0.588。
0.225。
治疗。
单一治疗 (S、R、C)。
6。
6。
0。
综合治疗。
(S+R)(S+C)(S+R+C) (R+C)。
19。
7。
12。
4.977。
*0.007。
病理类型。
转移性低分化癌。
10。
9。
1。
转移性鳞癌。
8。
2。
6。
转移性腺癌。
7。
2。
5。
9.661。
*0.008。
照射范围。
全颈照射。
9。
3。
6。
部分颈部照射。
4。
4。
0。
2.633。
*0.026。
注：带*号P值0.05有统计学差异。
6 讨论。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1],对于不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25% ~66%[2, 3] ，本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:①首选外科治疗还是放化疗?②放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定? 影响预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性[2]。近期观点认为, 应根据转移灶的部位，N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中两种或三种联合的综合治疗[6.7]。我们此组病例分析结论亦支持这种观点。