仅吻合动脉的末节断指再植术后静脉回流障碍的预防和护理
【摘要】 目的 研究仅吻合动脉的末节断指再植术后静脉回流障碍的预防和护理。方法 收集我科自2006—2008年仅吻合动脉的末节断指再植术后病例共36 例40指，其中，男30例，女6 例;年龄19～44岁。拇指2 例，食指14 例，中指12 例，环指8 例，小指4 例。切割伤16 例16 指，冲床伤、剪切伤、砸伤、钢丝勒伤 20 例24 指，均为完全离断。术中因未能寻及合适供吻合的静脉，故均仅吻合一侧指动脉。术后预防感染，抗凝、解痉，对症治疗，绝对卧床7天，结合指端针刺放血、指侧方小切口放血、甲床纵切口放血、甲沟搔刮放血等方法5～7天。结果 成活35 指，总成活率87.5%。结论 仅吻合动脉的末节再植术后静脉回流障碍的预防、及时处理和精心护理对提高末节断指再植成活率有重要意义。
指尖是手指的特殊部位,指尖感觉敏锐，是人类的第二双眼睛，手部灵敏的感觉全部依靠指尖的完整。指尖离断尽可能再植，以恢复手部的功能和美观。
通常断指再植需吻合优势侧动脉和静脉，但末节静脉细小、表浅、壁薄、内压低或损伤严重，无合适静脉供吻合，尤其大部分甲根平面以远断指常不能寻及合适供吻合的静脉，此时仅吻合指动脉虽然可以保证供血，但没建立静脉回流通路，对再植指的成活有一定影响。单纯吻合指动脉的末节断指再植是否成功,除取决于小血管的吻合技术外,另一关键因素在于保证一定流量的血液循环。静脉回流不足即静脉回流障碍，如不能及时纠正将会微循环血栓形成，并继发动脉危象，最终导致再植失败[1]，故仅吻合动脉的末节再植术后静脉回流障碍的预防、及时处理和精心护理对提高末节断指再植成活率有重要意义。
1 临床资料。
1.1 对象。
本文收集2006—2008年仅吻合动脉的末节断指再植术后病例36 例40 指，男30 例，女6 例;年龄19～44岁。拇指2 例，示指14 例，中指12 例，环指8 例，小指4 例。切割伤16 例16 指，冲床伤、剪切伤、砸伤、钢丝勒伤 20例24 指，均为完全离断。
术后预防感染、抗凝、解痉、对症治疗，绝对卧床7 天，结合指端针刺放血、指侧方小切口放血、甲床纵切口放血、甲沟搔刮放血等方法5～7天，最终成活35指，总成活率87.5%。
1.2 方法。
即在非吻合指动脉侧靠近指甲部位用7号注射针头扎进皮肤约2 mm，针刺前用75%酒精消毒，然后将针头拔出，即可见到暗红或暗黑的血液流出，反复用75%酒精棉棒擦拭，直到流出鲜红的血液后，将一酒精棉棒放置在出血点处，继续渗出，一般5 分钟左右出血逐渐停止，此时再植指尖的颜色由暗紫转为红润，应用75%酒精棉棒擦拭针刺点一是消毒，防止感染;二是能使针刺点周围皮肤毛细血管扩张，有利于淤滞血液的流出。在进行指端针刺放血时应注意：针刺点应选择在离吻合动脉较远的部位，位置不能过深，针刺放血的次数以静脉淤血的程度即指腹颜色、肿胀程度而定，一般每天8～12次，特别注意在夜间应及时放血。另外在发生静脉回流障碍行指端针刺放血的同时予中剂量肝素盐水疗法能够改善静脉回流、降低血液粘稠度，有利于针刺点血液流出，保护指端微血管网预防血栓形成和小血管痉挛，促进静脉侧枝循环建立，同时保持适宜病房环境，室温控制在25 ℃左右，患者禁止吸烟。
单纯切开，切口渗血很快凝固并停止出血，不能达到切口放血的目的。选择指端吻合动脉的相对侧，用消毒小尖刀在指侧纵行切开3～5 mm，深度3 mm，应于切口内楔形切除小块组织。我们体会于远离吻合动脉的指端侧方作直径3 mm深度达真皮乳头层的创面即能达到放血并维持血循环的目的。
拔除指甲后在甲床上纵行切2～3刀，用肝素棉球湿敷，每30 分钟更换1 次，甲床血管丰富，放血效果满意，但可引起甲床损害，指甲畸形。
1.2.4 甲沟搔刮放血。
放血每天8～12 次，同时以肝素生理盐水溶液湿敷以避免血液很快凝固而停止出血。
因行大切口或指腹中央部切口,对指体的动脉血供破坏较大,不利于指体成活,也不利于断面处的血管爬行再生，固末节断指再植术后禁忌行大切口或指腹中央不切口放血。洪秀琴：仅吻合动脉的末节断指再植术后静脉回流障碍的预防和护理辽宁医学院学报 2009年8月，30(4)。
传统拔甲放血,在甲床上做纵切口, 轻者引起甲床不平整，造成甲床畸形愈合,日后留有指甲畸形、疼痛等并发症，可引起感染、甲床的坏死，并发指骨骨髓炎等严重后果，甚至手术失败。甲沟搔刮放血避免了上述不足之处，可作为首选方法。
2 结 果。
本组36 例病例中，3 例发生侧方切口感染， 1 例甲床感染，1 例内固定克氏针针道感染，经拔出克氏针改行石膏外固定、加强换药后愈合，愈合时间较其他病例延长2 周。考虑到早期反复频繁放血，病房无法达到高度洁净为导致感染原因，我们将肝素生理盐水溶液中加入庆大霉素，进行湿敷，从而降低感染率，缩短治疗时间，降低费用，疗效有待观察。
3 讨 论。
全身应用肝素，放血病人出血较多或多指放血时,应注意监测生命体征，观察睑结膜、口唇是否苍白，预防失血性贫血的发生，必要时需输血,保证充足的血容量,避免末梢血管的收缩[2]。
指尖再植一般术后3 天开始建立静脉回流通路,术后5～7天静脉回流重建基本完成，故在术后 48～96 小时，为静脉回流障碍高危期，临床护理时须密切观察再植指血运变化情况，各种操作必须遵循无菌原则，一旦发现问题应及时处理，以避免错过最佳治疗时机而导致微循环血栓形成而无法挽救[3]。
伤口包扎敷料的更换:放血病例更换敷料频繁,既增加了护理工作量,又易因外环境的改变造成血管危象的发生。我们采用整块敷料制成桶状,围于伤指，周围疏松纱布填塞，并将备用敷料放入无菌换药缸内,留置病床边的换药方法,待渗出血液湿透疏松纱布时将纱布取出重新更换,这些工作在护理人员观察再植指血运的同时可随时完成,操作简单、方便，减少了全部敷料更换的次数，且避免渗出的血液浸泡断指，加重组织肿胀，引起血液循环障碍。
合理分配输液量：勿将24 小时输液量于白天全部滴入,以防夜间因血液粘稠,出现血管栓塞，影响再植指成活，可将低分子右旋糖酐500 mL于夜间缓慢静点[4]，以达到扩充血容量、稀释血液的目的。全身应用肝素时,注意肝素禁忌证。
通过上述方法，基本上可以达到预防和纠正仅吻合动脉的末节断指再植术后静脉回流障碍发生的目的。本组病例5 例坏死，1 例断指因冬季室外长时间未寻及而冻伤变性，1 例为夏季患者追求舒适，术后3 天将空调温度调至过低致血管顽固性痉挛，探查无效坏死。另3 例指体辗挫重，微循环破坏致坏死。总结经验，应强调末节断指再植手术适应症，如组织变性、指体损伤重、微循环破坏应为该手术禁忌症，此类病例须注意向患者及其家属交待清楚，避免引起不必要的纠纷。
【参考文献】 [1] 潘希贵，田万成，卢全中，等.指尖再植静脉回流障碍的观察与处理[J]. 实用手外科杂志，2007,21(2): 80—81. [2] 潘希贵，田万成，管同勋，等.中剂量肝素疗法在指尖离断中的应用[J].实用手外科杂志，2003，15：17—19. [3] 潘希贵，田万成，管同勋，等.指尖离断再植的血运重建[J].实用医药杂志，2003，20：244—246. [4] 顾玉东，王澍环，侍德.手外科手术学[M].第1版. 上海：复旦大学出版社，1999.8：564.