解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的安全性及疗效探讨

作者：朱新华 仇毓东 丁义涛 吴亚夫 周建新 孙喜太 徐庆祥。

【摘要】 目的 探讨解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的安全性以及临床疗效。方法 38例肝切除术治疗原发性肝癌的患者分为2组：解剖性肝切除术组15例，非解剖性肝切除术组23例，对两组病例的手术和随访情况进行分析评价。结果 两组患者均无手术死亡，术中出血、并发症发生率、住院时间差异无统计学意义。解剖性肝切除标本切缘满意率(2 cm)较高、术后近期复发率显著降低，1年无瘤生存率高于非解剖性肝切除。结论 解剖性肝切除术是治疗原发性肝癌安全有效的术式，对有适应证的病例应尽可能采用此种手术方式，有望获得较好的疗效。

【关键词】 原发性肝癌； 解剖性肝切除术。

Therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma。

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Thirtyeight patients with HCC undergone liver resection were randomly divided into anatomical liver resection group (n=15) and nonanatomical liver resection group (n=23). The volume of intraoperative blood loss and blood transfusion, operation time, postoperative complication, liver function recovery, recurrence and survival rate were compared between two groups. Results No perioperative death was found in both groups. There was no significant statistical difference between two groups in regard of the volume of intraoperative blood loss, postoperative complication and time of hospital stay. The satisfactory resection margin rate (2 cm) and tumorfree oneyear survival rate were higher in anatomical resection group than those in nonanatomical resection group. The oneyear recurrence rate decreased significantly in the anatomical resection group. Conclusions Anatomic liver resection is safe and effective, and it is more suitable for the hepatocellular carcinoma patients with operative indication than nonanatomic resection.

【Key words】 Hepatocellular carcinoma; Anatomical liver resection。

肝切除手术是公认的治疗原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的首选方法。以前常采用非解剖性肝切除，其主要缺点是切除范围不足。这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围(尤其是深度肿瘤) 估计不足，容易造成切缘癌残留，不能达到根治性切除的标准。近年来，随着术前肝功能检测方法和手术器械的进步以及对肝脏解剖和HCC生物学特性的深入了解，解剖性肝切除日益得到临床重视。我们采用解剖性与非解剖性肝切除进行前瞻性对照研究， 以评价解剖性肝切除术的安全性以及临床疗效。

1 资料和方法。

1.1 一般资料。

2004年3月至2005年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科符合纳入标准的HCC患者共38例(包括复发性肝癌4例) ，其中男31例，女7例；中位年龄51.2岁(30～71岁)。其纳入标准符合中华外科学会肝脏外科学组制定的“原发性肝癌外科治疗方法的选择”方案中原发性肝癌肝切除的手术适应证［1］。术前检查：HBsAg阳性30例(78.9%)；AFP阳性28例。肿瘤5 cm的小肝癌8例，5～10 cm的大肝癌21例，10 cm的巨大肝癌9例； 单发病灶28例， 2个以上多发病灶10例，合并门静脉二级分支癌栓4例。临床肝功能分级：ChildPugh A级34例，B级4例。

38例患者以入院先后顺序分为2组：解剖性肝切除术组15例，非解剖性肝切除术组23例。术前签署手术同意书和临床研究同意书。术后病理检查：35例为肝细胞型肝癌，2例为胆管细胞型肝癌，1例为混合型肝癌，其中27例合并结节性肝硬化，17例镜下脉管内发现癌栓。

1.2 手术方法。

1.2.1 解剖性肝切除术：取双侧肋缘下“人”形切口(Mercedes切口)，配合框架悬吊式Cray拉钩以使肝脏得到良好的暴露。经初步探查肿瘤可以切除。游离肝周韧带，以显露病侧肝脏。结合术中超声，确定拟切除的肝叶或肝段。解剖第一肝门，根据肝切除的范围，结扎、切断需切除肝叶的肝动脉、门静脉。按照解剖平面切肝采用钳夹法，即用血管钳钳夹切面肝组织，暴露管道，分别用电灼、结扎、缝扎等方法来处理不同粗细的断面所遇管道。门静脉癌栓连同病侧肝叶一同切除。胆管常规在切肝时与Glissonian鞘一起结扎、切断，不预先在肝门处游离。对半肝切除和(或) 合并胆囊切除病例，通过胆囊管或左肝管断端插管注入美蓝溶液来检测肝断面是否有胆漏。肝断面不予缝合，热盐水纱布垫敷3～5 min后，小针线“8”字或”U”字形缝合大的出血点及胆漏，小的渗血处可用电刀或氩气凝血器处理。于创面处放置腹腔引流。

1.2.2 非解剖性肝切除术：切口同样采用双侧肋缘下“人”形切口，肿瘤主要位于右半肝也可选用右侧肋缘下切口。探查和暴露步骤同解剖性肝切除，根据肿瘤位置选择不同的血流阻断方法，本组全部采用Pringle入肝血流阻断法。距离肿瘤边界1～2 cm，用电刀预先设定切除线。沿切除线用指捏、钳夹法切除肿瘤。并有门静脉癌栓可自肝断面将癌栓取出，开放血流约50 ml，冲净残余癌栓后再缝合。肝断面用肝针对拢缝合，引流放置及其他处理同解剖性肝切除术。

1.3 术后处理。

术后常规监测生命体征，吸氧。采用保肝、制酸、抗生素预防感染，以及营养支持等治疗。

1.4 统计学分析。

计量资料用±s表示，分类变量资料用率表示；计量资料分析采用t检验、Cochran近似t检验或Wilcoxon秩和检验，定性资料分析采用χ2检验或Fisher精确概率检验，以双侧α＝0.05为检验水准，全部统计分析采用SAS 8.0软件实现。

2 结果。

2.1 手术情况。

本组解剖性肝切除术15例，其中右半肝切除术7例，左半肝切除术4例，右三叶切除术2例，左三叶切除术1例，中肝叶切除术1例。非解剖性肝切除术23例(合并3例门静脉取栓术)。