永久性下腔静脉滤器置入术的有效性和安全性
作者：陈忠，吴庆华，寇镭，杨宝钟，韩延民，唐小斌，吴章敏，刘晖，霍昕。
【摘要】 目的 探讨永久性下腔静脉置入术预防致命性肺栓塞的有效性、安全性和手术指征，以及相关并发症出现的原因和预防措施。方法 1999年12月～2005年6月，经颈内静脉或股总静脉放置永久性下腔静脉滤器89例，术前均经彩色超声确诊下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)。术中常规行下腔静脉造影，确定下腔静脉和释放途经静脉无血栓形成，将滤器放置于平肾静脉开口之下的下腔静脉。结果 本组病例均获成功。术后1～70个月随访，无有症状的肺栓塞发生者，术后下腔静脉血栓形成2例；滤器倾斜5例，倾斜角度小于15°。无其他相关并发症。结论 永久性下腔静脉滤器置入术可以有效地预防致命性肺栓塞。严格掌握下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，VCF)的指征是重要的。术前行彩超和术中下腔静脉造影，了解下腔静脉和滤器放置通路的情况；术中操作要点的实施，以及术后严格的抗凝治疗，是确保放置成功、有效预防肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、避免或降低并发症出现的关键。 【关键词】 肺栓塞；腔静脉滤器；抗凝 【Abstract】 Objective To assess the efficiency safety and indications of permanent inferior vena cava filters placement for prophylaxis against pulmonary embolism and analyse the complications of permanent inferior vena cava filters placement then how to prevent it.Methods From Dec 1999 to Jun 2005，89 cases were treated with permanent inferior vena cava filters，by way of the internal jugular vein and the common femoral vein.All patients had DVT confirmed by Doppler ultrasound.Cavography were performed routinely before inserting the VCF to confirm no thrombosis in IVC and access veins.The insertion site for filters is the subrenal vena cava.Results Technical successes were achieved in all cases and a clinical success of 100% that no case of symptomatic PE occurred during 1～70 months follow—up.There were 2 cases of IVC thrombosis at the site of insertion and 5 cases of filter tilting less than 15.There were no events of other complications.Conclusion Permanent IVC filter placement is an effective and safe method for preventing fatal PE due to DVT.The filter placement indications should be strict.Imaging of the vena cava and access vein by venous ultrasound and cavography，strict anticoagulation therapy after VCF insertion are key to VCF placement，provide protection from recurrent life—threatening PE and reduce complications. 【Key words】 pulmonary embolism；vena cava filters；anticoagulants 肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE)的发病率高、致死率高，还可以导致慢性肺动脉高压，严重影响患者的生活质量。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并发生PE；同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT［1］。因此有学者认为PE和DVT是同一疾病的不同阶段。由于PE的高发病率、高病死率、致残率与DVT的高度相关性，如何预防PE被许多学者重视。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法；但是对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败者，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，VCF)是唯一有效的预防致命性PE的方法。 VCF预防致命性PE疗效确切、创伤小、操作简单，但是VCF术后仍有比较高的并发症的发生率［2］，因此对于VCF放置的指征以及如何降低并发症的发生率需要进一步探讨。我科自1999年12月～2005年6月，行下腔静脉滤器置入术89例，并发症发生率较低，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 89例患者，男62例，女27例。年龄24～77岁，平均60.2岁。术前均经彩超检查确诊下肢DVT，发病部位：右下肢40例、左下肢36例、双下肢13例，病程1天～5年（有1例DVT病程5年的患者，复发PE 1周余）。急性DVT 56例；病程超过3周的33例，术前均确诊有PE且病程均小于2周。本组病例放置VCF时间均在DVT和（或）PE发病2周内。本组术前有PE 65例，经肺通气和血流灌注扫描或CT检查确诊。合并肺动脉高压13例，恶性肿瘤8例，骨盆骨折3例，下肢长骨骨折11例，门脉高压伴黑便1例。 1.2 方法 本组应用的VCF包括：Titan—Greenfield、Simon—Nitinol、LGM和TrapEase滤器，参数见表1。术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成，见表2。术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成；同时测量下腔静脉直径，选择滤器；根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置。在X线透视下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。本组中有5例为彩色超声定位下放置滤器。 对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝，3天后改用华法令，华法令抗凝6～12个月，对于血液高凝的患者给予终身抗凝，以凝血酶原时间、活动度和国际标准化比值（PT+A+INR）作为监测指标，控制INR于2.0～3.0。 彩色超声和X线腹部平片检查作为主要随访手段；疑有下腔静脉穿孔则查腹部CT；怀疑PE发生或复发，则行肺通气和血流灌注扫描、CTPA以及核磁共振肺动脉造影（MRPA）明确诊断。
注：F：French(3 French约等于1mm)。
2 结果 本组89例VCF均成功释放，无滤器放置术相关死亡发生。术后无出血和严重的血肿出现，无动静脉瘘形成，无滤器释放不全、穿孔、脱落、移位、出血和滤器释放通路血栓形成。随访时间为术后1～70个月，随访率分别为：术后1个月93.2%（83/89），1年78.7%（70/89），2年62.9%（56/89），5年以上43.9%（39/89）。随访期间无PE发生或复发者，无严重出血性疾病发生，无滤器相关死亡。术后VCF出现倾斜5例，均为经左股静脉放置的Simon—Nitinol滤器，倾斜角度均15°，其中4例为术中出现，发生率4.5%（4/89）；1例在术后第2年复查发现，累计发生率8.9%（5/56）。下腔静脉血栓形成者2例，1例疑为“易栓症”的患者在LGM滤器放置术后2个月，自行停用华法令，发生率1.4%（1/70）；1例为Simon—Nitinol滤器放置术后23个月，无明显诱因，也无法确定是否为拦截栓子后的继发血栓形成，5年发生率为3.6%（2/56）。 3 讨论 VCF在有效截留血栓、预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉通畅。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%～6%，而致命性PE发生率仅为0.7%～4%［2］。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝，Decousus报道的400例前瞻性、多中心、随机对照研究证实，术后12天内植入VCF组发生PE 2例（1.1%，无死亡率），单纯抗凝组9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年内的随访PE发生分别为6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差异无显著性（P=0.16）［3］。VCF置入术已经被认为是安全和有效地预防PE的方法。但是VCF尚存在许多问题，包括手术指征、术后复发PE、比较高的相关并发症发生率和术后抗凝等。 3.1 VCF置入术的指征 我们认为可以分为绝对指征和相对指征。绝对指征：（1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者。（2）经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT）。（3）正规抗凝治疗出现严重并发症者。（4）患有急性下肢DVT，因为其他疾病需要行外科手术治疗者。尤其是对于需要行下肢骨科手术，盆腔或腹部手术以及神经外科手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝治疗的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF。相对指征：（1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF。（2）确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%～60%。（3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。（4）下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险。（5）髂—股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%～60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别［4，5］。 有学者将接受DVT溶栓治疗作为放置VCF的指征，我们持相反观点。我科对大部分急性期的DVT患者给予溶栓治疗，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓治疗并不增加致命性PE发生率。 对于有绝对指征的患者VCF置入术已经被认为是唯一有效的预防致命性PE的方法。对于相对指征，“可以”预防性地放置VCF，针对其中一些观点目前尚存在争议，同时我们认为患者的意愿是十分重要的。