[最新2019年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]
加强我院抗菌药物临床应用管理,指导临床医生正确合理应用抗菌药物根据卫生部《05版抗菌药物临床应用指导原则>《卫生部办公厅关抗菌药物临床应用管理有关问题通知》《卫生部办公厅关做全国抗菌药物临床应用专项整治活动通知》精神,结合我院实际情况特制定实施细则。
、抗菌药物使用基原则根据《05版抗菌药物临床应用指导原则》,临床医生合理选择和使用抗菌药物必须遵循以下几基原则()抗菌药物治疗性应用基原则诊断细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者症状、 体征、实验室检或放射、超声等影像学结诊断细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,无应用抗菌药物指征。
尽早明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结选用抗菌药物抗菌药物品种选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)结而定。
因有条件医疗机构,对临床诊断细菌性感染患者,应开始抗菌治疗前,及留取相应合格标(尤其血液等无菌部位标)送病原学检测以尽早明确病原菌和药敏结,并据调整抗菌药物治疗方案。
3对临床诊断细菌性感染患者获知细菌培养及药敏结前或无法获取培养标可根据患者感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能病原体并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物验治疗。
待获知病原学检测及药敏结,结合先前治疗反应调整用药方案;对培养结阴性患者,应根据验治疗效和患者情况采取进步诊疗措施。
给予抗菌药物治疗前应对该病人肝、肾功能进行评估根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物给药方案。
5抗菌药物品种不宜频繁更换般应观察7重症般观察8 可进行必要药物品种与方案调整。
6抗菌药物用药疗程般感染疾病症状体征消失7停用特殊感染者按特定疗程执行。
7门诊处方抗菌药物般以3日量原则多不超7且(结核病治疗除外)。
8综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程和患者生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案包括抗菌药物选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及合用药等。
使用毒副作用抗菌药物(如氨基糖苷类、二性霉素、多粘菌素、万古霉素等)条件成熟应进行血药浓监测以提高用药安全。
0加强抗菌药物不良反应监测及发现妥善处置认真执行药品不良反应报。
告制。
(二)抗生素合用药指征和原则抗菌药物合应用单 药物可有效治疗感染不合用药,仅下列情况有指征合用药。
单抗菌药物不能控制严重感染氧菌及厌氧菌混合感染种及种以上复数菌感染以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
3长疗程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染如某些侵性直菌病;或病原菌含有不生长特菌群,要应用不抗菌机制药物合使用如结核和非结核分枝杆菌。
如两性霉素B与氟胞嘧啶合冶疗隐球菌性脑膜炎前者剂量可适当减少,以减少其毒性反应。
合用药直选用具有协或相加作用药物合如青霉素类、头孢菌素类其他β 酰胺类与氨基糖苷类合。
合用药通常采用种药物合,3种及3种以上药物合仅适用别情况如结核病治疗。
(三)抗菌药物预防性应用基则下列情况下可采用预防治疗风湿热病人定期采用青霉素,以消灭咀部海血性链球菌,防止风湿热复发。
风湿性或先天性心脏病进行手术前,或其它适当抗生素以防止亚急性细菌心膜炎发生。
战伤或复合外伤采睛雷素G或四环素族以防止气性坏值。
严重烧伤植皮前应用青霉素消灭创面海血性链球菌感染或披创面细菌和药敏结采用适当抗菌药物防止败血症发生。
二、围手术期抗菌药物预防性应用()预防用药目主要是预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及器官腔隙感染,但不包括与手术无直接关系、术可能发生其他部位感染。
(二)预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药应根据手术切口类别、围手术期抗菌药物预防性应用()预防用药目主要是预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及器官腔隙感染但不包括与手术无直接关系、术可能发生其他部位感染。
(二)预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药应根据手术切口类别(表)、 手术创伤程、可能污染细菌种类、手术持续、感染发生机会和严重程、抗菌药物预防效循证医学证据、对细菌耐药性影响和济学评估等因素,综合考虑定是否预防用抗菌药物。
但抗菌药物预防性应用并不能代替严格消毒、灭菌技术和精细无菌操作,也不能代替术保温和血糖控制等其他预防措施。
表手术切口类别切口类别定义类切口(清洁手术)手术不涉及炎症区不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外畀相通器官类切口(清洁污染手术)上、 下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道手术或以上器官手术如口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术等类切口( 污染手术)造成手术部位严重污染手术包括手术涉及急性炎症但化脓区域;胃肠道容物有明显溢出污染;新鲜开放性创伤但及扩创;无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者V类切口(污秽感染手术)有 失活组织陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔手术 指导原则采用以上分类,而目前我国病案首页将手术切口分、、类其类与指导原则类类相当指导原则、类类相当指导原则项类。
参考指导原则应两种分类区别。
病案首页0类系指体表无切口或人体然腔道进行操作以及皮腔镜操作其预防用药参考附录3。
(三)抗菌药物品种选择根据手术切口类别、可能污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否手术部位达到有效浓等综合考虑。
选用对可能污染菌针对性强、有充分预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当品种。
如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等皮肤手术通常选择针对金黄色葡萄球菌抗菌药物。
结肠、直肠和盆腔手术应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌药物。
头孢菌素敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
5对某些手术部位感染会引起严重者如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(R)定植可能或者该机构R发生率高可选用万古霉素、甲万古霉素预防感染但应严格控制用药持续。
鉴国肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作外科围手术期预防用药。
7常见围手术期预防用抗菌药物品种选择参照05 年版抗菌药物临床应用指导原则。
(四)给药方案给药方法给药途径部分静脉输,仅有少数口给药。
三、侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防应用根据现有循证医学证据、国际有关指南推荐和国专见使用。
?四、抗菌药物特殊病理、生理状况患者基则肾功能减退患者药物应用①尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有应用指征有条件进行血药浓监测据以调整给药方案达到体化给药。
③若选择主要肾排泄药物身应无肾毒性或仅有轻肾毒性抗菌药物剂量适当调整。
肝功能减退患者抗菌药物应用①应用主要由肝脏清除抗菌药物清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,可正常使用但谨慎,必要减量并严密监测肝功能。
②应用主要肝脏或有相当量肝清除或代谢消除减少,并可导致毒性反应发生应避免使用类药物。
③主要以肾、肝两途径排出抗菌药物者肝、肾功能减退患者使用眦类药物减量应用。
④药物主要由肾排泄,肝功能减退者不调整剂量。
3老年患者抗菌药物应用①老年人肾功能呈生理性减退接受主肾排泄抗菌药物,应按轻肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量3。
②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用抗菌药物毒性抗菌药物应尽可能避免应用,有明确应用指征应严密观察下慎用,有条件应进行血药浓监测据调整剂量使给药方案体化以达到用药安全、有效目。
新生儿患者抗菌药物应用新生儿期 些重要器宫尚完全发育成熟应避免应用或禁用可能发生严重不良反应或毒性抗菌药物以防止对新生儿肝、肾及枢神系统等重要器高造成损害。
随着新生儿体重和组织器官日益成熟抗菌药物新生儿药代动力学亦随日龄增长而变化因使用抗菌药物应按日龄调整给药方案。
5儿患者抗菌药物应用儿患者应尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素、甲万古霉素、多粘菌素、四环素类、喹诺酮类等抗菌药物,避免对儿患者肝、肾造成损害或影响其牙釉质发育、骨骼发育。
6妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用①妊娠期抗菌药物应用考虑药物对母体和胎儿两方面影响。
对胎儿有致畸或明显毒性作用和对母体和胎儿有毒性作用者应避免应用。
②哺乳期患者抗菌药物应用考虑药物乳计分泌量较高或虽然不高,但存对乳儿潜影响并可能出现不良反应抗菌药物应避免使用以策安全。
二、抗菌药物管理成立以院长责任人 医、药学、检验、院感、人事、财等部门责人成员抗菌药物临床应用管理工作组。
3对抗菌药物按“非限制使用”(线)、“限制使用”(二线)和“特殊使用”(三线)实行分级管理,明确不级别医生抗菌药物处方权限。
临床医师可以开具非限制使用抗菌药物,限制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具特殊使用药物高级专业技术职任职格医师(或科主任)签名。
紧急情况下医师可以越级使用但仅限 天用量。
5卫生部规定特别管理药品(如美罗培南、万古霉素等)必须填写抗菌药物审批表。
特殊情况下使用完善审批手续。
6门急诊处方抗菌药以单用主严格控制多药用(抗结核治疗除外)门诊、急诊抗菌药物使用原则上不超3天慢性病不超7天。
使用率控制0%以下。
药剂科定期分析并将分析结进行通报。
7医院感染管理科会检验科进行《细菌耐药率统计》通报定期分析全院常见病原菌分布及耐药情况每季公布次。
8开展对多重耐药菌监测。
由感染管理科定期将结报送药剂科。
9对细菌耐药率高75%药品暂停其院临床使用根据追踪细菌耐药监测结再定是否恢复其临床应用。
停用期特殊病例使用抗菌药物指导专会诊并分管医疗院长药敏指导下使用。
0使用或更改抗菌药物前采集标作病原学检,力做到有样必采住院病人送检率力争不低30%。
使用、更改、停用抗菌药物要病历上有详细分析记录并纳入病历质量考核。
药剂科做抗菌药物使用动态监测,并对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价(病案分析与处方评价相结合),评价结定期通件和院公开栏等方式进行公示和通报。
3医科根据评价结对相关科室进行考核并对医人员进行合理用药等知识培训。
医院实行不合理用药干预措施与科室、人挂钩。
医科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。