申诉人：(基本情况)。
申诉人对人民法院年月日()字第号，提出申诉。
请求事项：
(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)。
事实与理由：
(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)。